במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים לשנת 2021 בנוגע לסעיף 4 של ספר הליקויים של המוסד ביטוח לאומי, הכולל צפי אחוזי נכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות למחלות הסוכרת . בנוסף ישנו הסבר מקיף כיצד מגישים את המסמכים לביטוח לאומי, מה עליי לדעת טרם הגשת המסמכים וכיצד מבצעים ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בקשר לאחוזי הנכות שהכירו בגין מחלת הסוכרת.
משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:
סעיף 4 בספר הנכויות של ביטוח לאומי מציג לנו את אחוזי הנכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות למחלת הסוכרת.
כדי לעזור לכם לזהות באופן מדויק את הבעיה הרפואית שלכם, ובכך להעריך את גובה אחוזי הנכות שאתם צפויים לקבל – צירפנו למושגים המקצועיים הסברים קצרים ופשוטים.
סעיף החוק
אברי המטרה – מערכת העצבים, עיניים, כליות וכלי דם קטנים וגדולים (כולל מערכת קרדיו וסקולרית).
(א) סוכרת או היפרגליקמיה, בלא טיפול תרופתי – 0%
(ב) סכרת בטיפול פומי או אנלוג GLP – 1 – 10%
(ג) סכרת עם טיפול באינסולין או בטיפול משולב עם אינסולין – 20%
(ד) סכרת לא מאוזנת המטופלת טיפול אינטנסיבי באינסולין (ארבע זריקות ומעלה ביום או שימוש במשאבת אינסולין) – 40%
(ה) סוכרת אשר מטופלת באינסולין ומתאפיינת באי יציבות קלינית הגורמת לאחד מהבאים: חסר נוירולוגי (סוכרת שבירה), משבר היפראוסמוטי, חמצת מטבולית, אבדן הכרה או לשני אירועי היפוגליקמיה קשים אשר יהיו במשך שנתיים המחייבים עזרה של גורם חיצוני (אשפוז ,מתן זריקת גלוקוז או מתן עירוי גלוקוז);
אירוע היפוגליקמיה קשה – ירידה בערך הגלוקוז של הדם מתחת ל– 50 מג/דל הנמדדת באמצעות מד גלוקוז אישי או לחלופין בדיקת מעבדה המלווה ב פרכוסים, איבוד הכרה או הכרה מעורפלת – 50%
(ו) סוכרת עם סיבוך באחד מאברי המטרה בחומרה של 30% לפחות או עם שני סיבוכים באברי המטרה לפחות, שחומרת כל אחד מהם 20% לפחות עד 65%
(ז) סוכרת עם לפחות שלושה סיבוכים באברי המטרה, כאשר חומרת כל אחד מהם 30% לפחות – 100%
(ח) סוכרת הריונית – הנכות בזמן ההיריון תוכל להקבע לפי פרטי משנה (א) עד (ה).
הערה: לא תיקבע נכות נפרדת שמתייחסת לליקוי באברי המטרה שחומרתו 50% או פחות.
מילון מושגים:
היפרגליקמיה – מצב נתון שבו רמות הגלוקוז (סוכר) בדם גבוהה מהנורמה.
סוכרת – מצב שבו הגוף אינו מעבד את האוכל שהוא צורך בצורה נכונה. סוכרת מאופיינת בריכוז גבוה של גלוקוז בשתן ובדם יחד עם הפרעה תגובתית לקליטת או ייצור אינסולין.
שלוש צורות שכיחות של סוכרת:
סוכרת סוג 1 סוכרת נעורים- סוג זה מופיע בדרך כלל בגילאים צעירים יחסית, והוא בא לידי ביטוי בהרס מהיר של תאי לבלב כך שקיימת תלות מלאה באינסולין.
סוכרת סוג 2 סוכרת מבוגרים- סוג זה תוקף בעיקר מבוגרים, ולעיתים בני נוער בעיקר בעקבות בעיות השמנת יתר. מאחר ואינה בעלת סימנים מובהקים- יכול מי שחולה בה לסבול שנים בלי לדעת כי הוא חולה בסוכרת, דבר העלול להוביל לסיבוכים.
כדאי לדעת:
אדם החולה בסוכרת סוג 2 לרוב יסבול מ יתר לחץ דם, השמנה בטנית, רמת שומנים גבוהה בדם, מחלות לב וכלי דם, נטייה לקרישיות יתר ותסמינים נוספים.
סוכרת הריון –
סוכרת זו מופיעה בעיקר במהלך תקופת ההריון ומהווה סיכון לאם ולעובר, בעיקר עקב שינויים הורמונאליים המתרחשים בגוף כתוצאה מההיריון.
הערה:
ישנם סוגי סוכרת נוספים אשר פחות נפוצים: סוכרת אוטואימונית וסוכרת בעקבות זיהום. המאפיין המשותף לשתיהן הוא פגם בקליטה או הפרשת אינסולין.
הגשת התביעה:
מוסד ביטוח לאומי קובע כמה אחוזי נכות תוכלו לקבל במידה ואתה סובל מבעיה של סוכרת.
בסעיף 4 ביטוח לאומי קובע 8 מצבים בהם יקבעו אחוזי נכות ולזאת נערכת הבחנה האם הסוכרת מאוזנת, מטופלת, וכוללת סיבוכים.
הוראות:
- במידה ואתה סובל מסוכרת או מהיפרגליקמיה ואינך זקוק לטיפול תרופתי, גש לסעיף (א)
- במידה ואתה סובל מסוכרת, משתמש בתרופות ולא קיימים סיבוכים נוספים עקב הסוכרת, פנה לסעיפים (ב) + (ג) ובדוק איזה מהמצבים דומה למצבך.
- במידה ואתה משתמש באינסולין 4 פעמים ומעלה ביום, גש לסעיף (ד) ובדוק האם הוא מתאר את מצבך.
- אם אתה סובל מסוכרת לא יציבה ואתה מטופל באינסולין וסובל מסוכרת שבירה או חצמת מטבולית או משבר היפראוסמוטי או אבדן הכרה או שסבלת משני מצבי היפרגליקמיה קשים, עבור לסעיף (ה) ובדוק האם אתה עונה על הדרישות וההגדרות לצורך קבלת אחוזי הנכות הקבועים.
- במידה ואתה סובל מסיבוכים עקב המצב בעיניים, כליות, מערכת העצבים, כלי דם קטנים וגדולים עבור לסעיפים (ו) +(ז) ובדוק איזה סעיף מתאים למצבך.
- אם את סובלת מסוכרת בזמן ההריון – סוכרת הריונית את יכולה לבדוק בסעיפים (א) – (ה) איזה מהם מתאים למצבך.
הערה:
במידה ואתה סובל מבעיה רפואית בעיניים, מערכת העצבים, כליות, כלי דם קטנים וגדולים, תוכל לקבל אחוזי נכות נפרדים רק אם דרגת החומרה עולה מעל 50%.
הסברים, הוראות ופרשנויות לסעיף החוק
- אם אתה סובל מסוכרת או מעודף סוכר בדם (היפרגליקמיה) ולא מטופל תרופתית, תוכל לקבל 0% נכות מביטוח לאומי.
- אם אתה סובל מסוכרת ומטופל באמצעות הזרקה של תרופות אנלוגיות או כדורים, תוכל לקבל 10% נכות מביטוח לאומי.
- אם אתה סובל מסוכרת ומאוזן באמצעות אינסולין או באמצעות טיפול משולב אינסולין, תוכל לקבל 20% נכות מביטוח לאומי.
- אם הסוכרת אינה מאוזנת ואתה נאלץ לאזן אותה באמצעות משאבת אינסולין או שאתה משתמש בלפחות 4 זריקות אינסולין ביום, תוכל לקבל 40% נכות מביטוח לאומי.
- במידה ואתה מטופל באינסולין ואתה סובל מאיבוד הכרה מחמצת או היפרגליקמיה היפראוסמולארית, או סוכרת שבירה או שסבלת משני אירועי היפוגליקמיה קשים מלווים באיבוד הכרה, הכרה מעורפלת, פרכוסים, בתוך שנתיים כאשר האירועים חייבו עזרה חיצונית כמו זריקת גלוקוז, עירוי או אשפוז, תוכל לקבל 50% נכות מביטוח לאומי.
- במידה ואתה סובל מסוכרת עם סיבוך במערכת העיניים או בעצבים או בכליות או בכלי דם קטנים וגדולים בחומרה של 30% נכות לפחות או 2 סיבוכים עם חומרה של 20% נכות, תוכל לקבל 65% נכות מביטוח לאומי.
טיפים – סעיף (ו)
ביטוח לאומי קובע שתי אפשרויות לקבלת 65% נכות. כדי לדעת האם אתה זכאי ל65% נכות עליך לבדוק באתר:
א. האם אחת המחלות שוות ערך בחומרתה ל-30% נכות (למשל כליות לפי סעיף 22 30% נכות הם במידה ועברת כריתה של כליה כאשר הכליה השניה מתפקדת או שהכליה אינה מתפקדת, אין יתר לחץ דם ואינך סובל מהפרעות בכליה השניה או שיש לך דלקת כרונית בכליות עם בצקת).
או:
ב. אם אתה סובל מיותר ממחלה אחת (עיניים, עצבים, כליות, כלי דם קטנים וגדולים) תוכל לבדוק האם כל אחת מהמחלות המפורטות יכולה לזכות ב-20% נכות לפחות.
- עליך לדעת כי כל סיבוך אפשרי של מחלת הסוכרת יכול לזכות אותך באחוזי נכות, במידה והוא עונה על כל התנאים שקבע המוסד לביטוח לאומי. מומלץ לבדוק באתר "פיצויים" כל מחלה או בעיה שאתה סובל ממנה, בין אם מדובר על בעיה רפואית שנוצרה או הוחמרה עקב הסוכרת ובין אם מדובר על מחלות שלא קשורות לסוכרת.
- במידה ואתה סובל מסוכרת במצב קשה הכוללת פגיעה קשה לפחות בשלושה איברים: מערכת העצבים, מערכת העיניים, מערכת כלי דם קטנים וגדולים, כליות בדרגת חומרה של לפחות 30% בגין כל סיבוך רלבנטי, תוכל לקבל 100% נכות.
- במידה ואת סובלת ממצב של סוכרת הריון – תקבע נכות בזמן ההריון לפי סעיף (א) – (ה).
כדאי לדעת:
- התסמינים של סוכרת סוג 1 : ירידה במשקל, עודף שתן, צמא מופרז.
- סיבוכי סוכרת בטווח ארוך:
א. טרשת עורקים – טרשת עורקים עלולה לגרום לשבץ, מחלות לב, נמק בכפות ידיים ורגליים, אימפוטנציה.
ב. רטינופיה – הרס הרשתית ועיוות במבנה כלי הדם – כל זאת עלול להוביל לעיוורון.
ג. אי ספיקת כליות.
ד. פגיעה במערכת העצבים המרכזית – תחושת עקצוץ, אובדן תחושה, שיתוק.
ה. החלמה איטית לא טובה של פצעים – במקרה חמור עלולה להוביל לנמק ולכריתת האיבר הפגוע.
ו. העדר תחושה ברגליים – העדר תחושת כאב, חום או קור – פגיעות גבוהה.
ז. זרימת דם נמוכה – העדר חמצן ותאי דם בכמות מספקת אשר מעכב ריפוי פצעים עלול להוביל ליבלות, זיהומים, כיבים, דלקות ובצקת הרקמה עד שלבסוף הם הופכים לנמקים
ח. פגיעה בתפקוד התאים הלבנים – רגישות יתר לזיהומים במיוחד בעור ובדרכי השתן.
- תסמינים נוספים לבעיות סוכרת: עייפות, טשטוש ראיה, גרד באברי המין, ירידה בסיבולת לב ריאה, נוירופתיה, בחילות, כאבי בטן ועוד.
מסמכים שחשוב לצרף:
- אבחון על היפרגליקמיה או סוכרת – בדיקות דם, בדיקת סוכר בשתן, העמסת סוכר, בדיקת סוכר בדם, בדיקת רמות המוגלובין A1C) + תיעוד רופא כולל התייחסות לחומרת המחלה.
- אישור קופ"ח על תרופות אנלוגיות או נטילת כדורים.
- אישור על טיפול באינסולין.
- במידה ומדובר בטיפול משולב – אישור רופא על אופן הטיפול עבור איזון.
- סוכרת לא מאוזנת – אישור מרופא על מצב הסוכרת ובנוסף אישור רפואי על שימוש במשאבת אינסולין.
- אישור מקופת החולים על כמות הזרקות ליום, במידה והסוכרת אינה מאוזנת.
- תיעוד רפואי על סיבוכי הסוכרת המפורטים (לפחות אחד מארבע המנויים בסעיף (ה)
- תיעוד רפואי על סיבוכים שיחייבו עירוי, זריקת גלוקוז או אשפוז.
- בתקופת הריון – תיעוד רופא מטפל + בדיקות דם + דוח תרופות.
- במידה ויש סיבוכים – תיעוד על כל סיבוכי המחלה למשל עיניים, עצבים, כליות, לב, כלי דם קטנים וגדולים מהרופא המטפל. למשל אם יש בעיות בעיניים ואתה מטופל על ידי רופא עיניים, יש לצרף את כל התיעוד הרפואי על בעיות בעיניים כולל תוצאות בדיקות לפני הסוכרת ולאחריה.
- תיעוד מרופא על מצבך הכללי – במידה והסוכרת במצב חריף, כדאי להביא אישור מרופא מטפל על ההשפעות הגופניות והכלליות של המחלה על מצבך הבריאותי, מצב רוח, ומצב תעסוקתי.
הבעיות הרפואיות אשר מוצגות כאן אינן מייצגות את מכלול הבעיות הרפואיות מאחר ומדובר בעניין סובייקטיבי, כדי למצות את כל אחוזי הנכות, עליך לבדוק האם אתה סובל מבעיות רפואיות נוספות שיכולות לזכות אותך באחוזי נכות נוספים.
חשוב לזכור- כל בעיה רפואית חייבת להיות מגובה בתיעוד רפואי מתאים. בכל מחלה ובכל סעיף תוכלו למצוא פירוט שאתם זקוקים לו לצורך הגשת התביעה.
