ספר הליקויים של ביטוח לאומי

במסמך זה אנו מעוניינים לפרט ולהסביר עד כמה שניתן על ספר הליקויים של ביטוח לאומי. אנו במשרד עורכי דין פייפר כהן שמחים על האפשרות שניתנה לנו לעביר לכם את המידע הרלוונטי ביותר אודות ביטוח לאומי, ואנו נעשה הכל על מנת להשיג לכם את הזכויות המגיעות לכם.

תביעות נגד ביטוח לאומי

ביטוח לאומי אמור להוות הביטחון של העם בעתות צרה, והוא צריך להימצא בכל הרגעים הקריטיים ביותר בחיינו. תביעות נגד ביטוח לאומי הפכו להיות הרבה יותר נפוצות מבעבר , ומדי שנה ביטוח לאומי מדווח על גדילה יותר ויותר בהגשת תביעות.

להיות מודע לספר הליקויים של ביטוח לאומי זהו דבר שהוא בגדר חובה עבור כל אזרח במדינת ישראל. בדרך כלל, תביעות נגד ביטוח לאומי הן תביעות נגד ביטוח לאומי בנכות עבודה  או תביעות נגד ביטוח לאומי נכות כללית . הסיבה להמשך העלייה במספר התביעות נגד ביטוח לאומי מבחינת הנכות הכללית היא שזה נמצא במקום הראשון בתחלואה מידי שנה, ובנוסף גם בתאונות עבודה בעקבות רשלנות וחוסר פיקוח רציני על חוקי הבטיחות בעבודה.

גם אם תכננתם להגיש תביעות נגד ביטוח לאומי נכות כללית, או תכננתם תביעה נגד ביטוח לאומי עבור נכות מעבודה- כשאתם עושים זאת ומתחילים תהליך תביעה לביטוח לאומי חשוב לשים לב למספר דברים, שבמידה ולא נעשה זאת- תביעתנו עלולה להידחות.

זכויות רפואיות ביטוח לאומי

על פי החוק במדינת ישראל, כל אדם אשר עבר את גיל 18 ועובד ומתפרנס במדינת ישראל- משלם ביטוח לאומי. המטרה של התשלום הקבוע לביטוח לאומי היא על מנת לעזור לאוכלוסיות החלשות יותר אשר אינן מסוגלות לפרנס את עצמן ואת משפחתן.

כיצד נקבעים אחוזי הנכות?

על מנת לקבוע אחוזי הנכות ישנם כמה וכמה פרמטרים אשר רלוונטיים למחלה של האזרח, במצבו הרפואי הספציפי ועל פי הגדרות החוק בספר הליקויים של ביטוח לאומי.

ספר הליקויים של ביטוח לאומי

על מנת לקבל זכויות רפואיות ביטוח לאומי כתוצאה מנכות כלשהי, כל אדם צריך להכיר את ספר הליקויים של ביטוח לאומי. הצורה בה בוחנים בביטוח לאומי את הליקויים הרפואיים של האדם במסגרת תביעות נגד ביטוח לאומי נעשית על פי תקנות הביטוח הלאומי הקרויות "ספר הליקויים" או "ספר המבחנים" או "ספר התקנות".

ספר הליקויים הוא בעל התפקיד המשמעותי ביותר מבחינת הקביעה של דרגת נכות עבור אדם שנפצע, ועל פי ההחלטות של הוועדה הרפואית בביטוח לאומי- קצבת הנכות מוגדרת עבור הנפצע. האחוזים אשר נקבעים ע"י ביטוח לאומי הם אינם קבועים, והם משתנים אחת לכמה שנים.

מהו ספר הליקויים של ביטוח לאומי ?

ספר הליקויים ביטוח לאומי הוא  במסמך רשמי של ביטוח לאומי, אשר עודכן בסוף שנת 2018 והוא מכיל בתוכו את כלל החוקים, התקנות וההבהרות אודות קביעת נכות. בתוך ספר הליקויים קיימים הזכויות, החובות וההגדרות של האזרח. ספר הליקויים מפרט את התהליכים והשלבים של ביצוע קביעת הנכות ומפרט את שלל המקרים אשר יכולה לזכות את התובע באחוזי נכות, ושם גם פירוט של הסעיפים הספציפיים בתוך כל פגיעה / מחלה.

במהלך 2016 חלו שינויים משמעותיים בספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי אשר חלו בשתי פעימות והיוו השפעה משמעותית במיוחד על לא מעט אנשים. אז מה בדיוק הוחלט לשנות? והאם יש כאן פגיעה בזכויות האזרח?

שינויים בספר הליקויים של ביטוח לאומי

ספר הליקויים מתעדכן כל כמה זמן בצורה אשר משנה באופן מוחלט את ההתייחסות הרפואית של ביטוח לאומי למקרים רפואיים. לדוגמה, קריטריונים לנכות עבור חולי סוכרת עברו בשנים האחרונות שינויים קריטיים שהצליחו לפגוע באופן משמעותי באחוזי נכותם של חולי הסוכרת. בדרך כלל השינויים מנסים להטיב עם המבוטח, אך התוצאה אינה תמיד כזאת.

לכן נכים שמבקשים להגיש תביעה להחמרת מצבם במסגרת ענף רפואי של הביטוח הלאומי (כגון נפגעי עבודה, נכות כללית, נפגעי איבה וכדומה) עלולים למצוא שנכותם תיקבע בשיעור נמוך מזה שנקבע להם לפני. מהסיבה הזאת ומסיבות נוספות, אנו ממליצים תמיד להיוועץ עם עורך דין נזקי גוף לפני שמתחילים תהליך תביעה לביטוח לאומי.

ההגדרות החדשות בספר הליקויים של ביטוח לאומי

בעבר, במידה והיו תסמינים אשר יכולים לגרום להפרעות בתפקוד- ניתן היה ניתן לקבל כ- 20% נכות, ו-50% במקרים הבעייתיים יותר. זאת בניגוד להיום, כאשר הגדרת נכות יכולה להינתן בדרגה נפרדת עבור סיבוכים שונים וזאת במידה ודרגת החומרה היא פחות מ-30%.

באירוע לב לדוגמה, אחוזי הנכות יהיו בהתאם למצבו של החולה, ומצב כזה הוא חמור יותר מהקודם לו, כאשר אז כאשר אדם נפגע מאירוע לב- על פי הקריטריונים היה מקבל באופן אוטומטי מאה אחוזי נכות, בשלושת החודשים שלאחר מכן חמישים אחוז, ובהמשך הייתה נקבעת דרגת נכותו בהתאם לתפקוד שלו.

מה שזה אומר- חלק מהסיבוכים והאפשרויות השונות להתפתחויות המחלות הללו לא ייכללו כלל וכלל בחישוב החדש של ביטוח לאומי, מה שמביא איתו פגיעה משמעותית בזכויות החולים במחלות חמורות אלה.

משמעות השינויים בספר הליקויים של ביטוח לאומי

השינויים שנעשו בספר הליקויים של ביטוח לאומי, בחלק מהמקרים ובחלק מהלקויות החמירו את הקריטריונים לקבלת אחוזי הנכות. דוגמה לכך היא מחלת הפרקינסון, אשר מבחינת השינויים החדשים לא קיים הבדל בין פגיעה בצד השמאלי לימני, או בין החלק העליון או התחתון של הגוף.

התוצר הישיר של מקרה כזה הוא ירידה של אחוז הנכות מ-44% לעשרים אחוזים. חשוב לציין שחולי פרקינסון בדרגת חומרה גבוהה יותר יקבלו אחוזים גבוהים יותר בעקבות כך. במידה וקיים שיתוק בארבע גפיים, קיימת חלוקה שונה לרמות שונות של פגיעה.

אם לפני השינוי בספר הליקויים של ביטוח לאומי  היה ניתן לקבל 60% נכות ומעלה על חולשה בארבע הגפיים, כיום השינוי יכול להוביל לדרגות חומרה נכונות יותר יותר של כשלושים עד חמישים אחוזים ולפי כך גם רשימת הזכויות הרפואיות קטנה.

גופים נוספים המשתמשים בספר הליקויים של ביטוח לאומי

למרות שספר הליקויים הוא למעשה אסופה של תקנות שנועדה לשמש לתביעות נגד ביטוח לאומי, בפועל ישנם גופים נוספים רבים שנעזרים בספר הליקויים על מנת שיהווה מדד להערכת נכותו של האדם, ביניהם חברות ביטוח, קרנות פנסיה ועוד. אזרח שעבר תאונת דרכים ומעוניין לתבוע את חברת הביטוח עבור נזקי גוף – בעיותיו ופגיעותיו ייבחנו על בסיס ספר הליקויים.

מבנה ספר הליקויים של ביטוח לאומי

ספר הליקויים מורכב משני חלקים. החלק הראשון הוא בעצם מעין מדריך המסביר כיצד מתבצעת בדיקת הנכות וכיצד מיושמת ע"י הוועדות הרפואיות:

• פרק 1:  פרשנות
• פרק 2: קביעת דרגת נכות
• פרק 3: גימלאות
• פרק 4: הוראות שונות

החלק הראשון הוא בעצם תקנות הקובעות את הכללים המהותיים והפרקטיים עבור קביעת שיעורי הנכות ועבור תפעול הוועדות הרפואיות. התוספת לספר הליקויים עשויה מ-10 פרקים אשר כל אחד מהם מסביר ומרכז את התקנות הקשורות למקרה הרפואי הספציפי :

• פרק 1: מחלות פנימיות, פציעות ומצב לאחר ניתוחים באברים הפנימיים
• פרק 2: המערכת האורו-גניטלית
• פרק 3: תסמונות נוירולוגיות
• פרק 4: מחלות נפש, תגובות והפרעות נפשיות
• ‏פרק 5: מחלות ופגימות במערכת הלוקומוטורית‏
• פרק 6: ליקויי ראיה, פציעות ומחלות עיניים
• פרק 7: מחלות אף, פה, אוזן וגרון
• ‏פרק 8: חלל הפה, לסתות ושיניים‏
• פרק 9: צלקות, מחלות ופגימות בעור‏
• פרק 10: מוגבלות שכלית התפתחותית

אולי יעניין בנוסף אותך לקרוא:

ספר מבחנים לנכות כללית ונפגעי עבודה – אתר ביטוח לאומי עדכון ספר הליקויים הרפואיים – אתר ביטוח לאומי