סעיף 33 – הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות

הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות עשויות להקנות אחוזי נכות מהביטוח הלאומי בכפוף לאמור בסעיף 30 לחוק הביטוח הלאומי המתייחס אליהן באופן ספציפי. מאמר זה נועד לכוון אתכם לקראת הגשת התביעה בנושא: אחוזי הנכות הצפויים בשל ההפרעה הקיימת, המסמכים הרפואיים שיש לצרף לתביעה ומידע נוסף שחשוב שתדעו. 

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד לתביעות ביטוח לאומי אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:

תביעה לפי סעיף 33 – הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות

(א) אחוזי הנכות בסעיף זה יקבעו עבור מקרים של ליקוי נפשי בעקבות פגיעה פיזית,  ליקוי נפשי והופעה פסיכוטית עקב נטילת אלמנטים משני תודעה או במקרים של ליקוי נפשי לא מוגדר.

(1) זכאות של 0% נכות במצבים של הפוגה גמורה ללא פגיעה ביכולת העבודה או ליקוי בהנהלות.

(2) זכאות של עד ל 10% נכות במצבים של הפוגה גמורה, יכולת התנהלות ריבונית, מגבלה מינורית בכושר העבודה במקרה וישנו צורך ביכולות מסובכות או אם ישנו ליקוי מינורי בהתנהלות הסוציאלית.

(3) זכאות של עד ל 25% נכות במקרים בהם קיים ליקוי לאחר התקף פסיכוטי כולל תופעות לוואי צמיתויות, ליקוי בהתנהלות ריבונית אלמנטרית, ליקוי מתון ביכולת העבודה אם יש צורך בעשיה קוגנטיבית מסובכת וכן פגיעה מתונה בפן הפסיכולוגי או בהנהלות הסוציאלית.

(4) זכאות עד ל 40% נכות במקרים בהם קיים ליקוי לאחר התקף פסיכוטי כולל תופעות לוואי משמעותיות, פגיעה ביכולת העבודה וליקוי פסיכולוגי, סוציאלי או התנהלותי מובהק.

(5) זכאות עד ל 50% נכות במקרים בהם ישנן אותות פסיכוטיים, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד וכן ליקוי חמור באספקט הפסיכולוגי או הסוציאלי.

(6) זכאות עד ל 70% במקרים של מצב פסיכוטי המצריך אשפוז יום לזמן ארוך או אם ישנה תלות בסביבה על מנת לאפשר יכולת התנהלות שגרתית תקינה באופן מידתי.

(7) זכאות עד ל100% נכות במקרים של חוסר יכולת להתנהל מבלי להסתמך באופן מלא על הסביבה, צורך במעקב צמוד או אשפוז מלא. חשוב לדעת: בעת החלטת הוועדה לרמת אחוזי הנכות יבחנו פרמטרים נוספים בהתאם לליקוי כגון שכיחות ההתקפים, חוזקם ואורכם, רמת הליקוי הפסיכולוגי והסוציאלי ומידת הפגיעה ביכולת לעבוד.

(ב) אחוזי הנכות בתת סעיף זה יקבעו עבור מקרים של פרנואידית, הבפרנית, קטטונית, לא מובחנת, שרידית, פשוטה, לא מסווגת; הפרעות דלוזיונליות מתמידות; הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות; הפרעה דלוזיונלית מושרית; הפרעות סכיזואפקטיביות מטיפוס מאני, דיכאוני, מעורב או מטיפוס לא מסווג או במקרים של ליקוי נפשי לא מוגדר.

(1) זכאות של 0% נכות במצבים של הפוגה גמורה ללא פגיעה ביכולת העבודה או ליקוי בהנהלות.

(2) זכאות של עד ל 10% נכות במקרים של הפוגה ללא אותות "חיוביים " או "שליליים" כלל כאשר ישנה הזדקקות לטיפול במרשם וכן פגיעה מינורית ביכולת לעבוד.

(3) זכאות של עד ל 25% נכות במקרים של הפוגה הכוללת אותות “שליליים” מינורים עד מתונים, ישנו צורך בטיפול מרשם ממושך ופגיעה מתונה ביכולת לעבוד.

(4) זכאות עד ל 40% נכות במקרים של הפוגה מידתית הכוללת אותות "שליליים" משמעותיים, ישנו צורך בטיפול במרשם קבוע, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד וליקוי בהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

(5) זכאות עד ל 50% נכות במקרים של הפוגה מידתית, אירועים פסיכוטיים מולטיפולים הכוללים אותות “חיוביים” או “שליליים” ניכרים, ישנו צורך בטיפול במרשם קבוע, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד ורגרסיה משמעותית בהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

(6) זכאות עד ל 70% נכות במקרים של פסיכוזה אקטיבית כאשר ישנם אותות “חיוביים” ו”שליליים” עוקבים, פגיעה חמורה ביכולת לעבוד ובהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית או אם ישנו הכרח באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך.

(7) זכאות עד ל 100% נכות בהתקיים פסיכוזה אקטיבית והכרח למעקב צמוד או אשפוז מלא.

שימו לב: במעמד הבחינה עבור רמת אחוזי נכות תינתן התייחסות לפרמטרים נוספים בהתאם לאופי הליקוי כגון שכיחות ההתקפים, חוזקם ואורכם, רמת הליקוי הפסיכולוגי והסוציאלי ומידת הפגיעה ביכולת לעבוד.
כמות האירועים הפסיכוטיים ב24 החודשים שקדמו לוועדה, כמות האשפוזים, אורכם ומהותם ב24 החודשים הקודמים, באם ישנם אותות “חיוביים” או “שליליים”, משך ההפוגות והליך טיפולי הכולל מידת היענות לתכשירים במרשם.

מונחים שחשוב להכיר

הפרעה נפשית – ביטוי כולל למגוון תופעות נפשיות המתייחס לחוסר איזון וחריגה מגדר הנורמה בסקאלה הפסיכולוגית. הופעת תסמינים מתקיימת ברמות ליקוי מינוריות, מתונות, משמעותיות, קשות, ארעיות או חוזרות ונשנות. מצבים קשים יביאו לידי בידי אותות פסיכותיים.

סכיזופרניה – ליקוי נפשי חוזר ונשנה בעל סממנים פסיכוטיים המתבטא בדלוזיה, ליקויים קוגניטיביים, מחשבות שווא, פגיעה ביכולת לעבוד, בלבול ודיבור אנדרלמוסי יכולת שיפוט ותפיסת מציאות לקויה.

סוגים של סכיזופרניה:

פראנואידית – בעיות תפיסה, דלוזיה של מרדף/תעתוע רוממות/צרות עין.

סכיזופרניה לא מאורגנת או הבפרנית– מתבטאת בחוסר יציבות אמוציונאלית, הרהורים תמהוניים, התנהלות מפוזרת, חוסר ריכוז, חרדה מחולי, מיתון חברתי וניתוק קשר סוציאליסטי.

קטטונית – מתבטאת בחוסר יציבות אמוציונלית מופרזת, אדישות וערפול תפיסתי לעומת התרגשות קיצונית או התקרשות תנועות לעומת פעלתנות מוגזמת.

לא מאובחנת – אדם החווה מאורעות פסיכוטיות שאינן נכנסות להגדרה של אף אחת מהמחלות המוכרות של סכיזופרניה פרנואידית, קטטונית, לא מאורגנת או מתמשכת.

סכיזופרניה שרידתית – מאובחן בהתבטאות מילולית אנדרלמוסית, דלוזיות, בלבול או קיפאון רגשי ותנועתי ותסמינים שליליים.

פשוטה – מתבטאת באפתיה וצייתנות, ריאקציה רגשית שאינה תקינה בעת חוויות אמוציות כגון כאב, אושר, זעם ועוד.

הפרעות הזיות תדירות– תסמינים דומים לסכיזופרניה הכוללים דלוזיות תדירות.

פסיכוטיות חריפות וחולפות – מאורעות פסיכוטיים כרוניים עזים קצרי טווח.

הפרעות סכיזואפקטיביות מטיפוס מאני, דכאוני, מעורב – סימפטומים המאפיינים סכיזופרניה בצירוף אירועי דיכאון, מאניה או הפרעה דו קוטבית.

סכיזופרניה: מתבטאת בדלוזיה, ליקוי בהנעה עצמית, ביטוי עצמי קלוקל, התבודדות ואנרמלוסיה הגיגית.

חשוב לזכור:

• תסמינים של סכיזופרניה מוגדרים חיוביים או שליליים:
• תסמינים "שליליים" של המחלה יכללו הסתגרות סוציאלית והתבודדות, אדישות, שתיקה ממושכת או תגובה מועטת, חוסר יכולת להנעה עצמית וליקוי בהבעת והכלת רגש של שמחה.• תסמינים "חיוביים" של המחלה יכללו אותות של ליקוי ביכולת ההכלה של קליטת חושים, עוררות עצמית תלושה, דלוזיות, פרשנות לאירועים שאינה מכורח המציאות, התבטאות אנדרלמוסית שאינה ברורה לכלל.

הגשת תביעת נכות בגין הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות

הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות אשר מזכות באחוזי נכות מפורטים בספר הנכויות של ביטוח לאומי תחת סעיף 33 המתייחס באופן פרטני לאופי הליקוי ורמת חומרתו.

ליקויים כגון מהפרעות נפשיות, סכיזופרניה, הפרעות דלוזיונליות, הפרעות פסיכוטיות, הפרעה סכיזואפקטיבית ופסיכוזה מקבלים התייחסות ופירוט תחת סעיף 33 עבור אחוזי נכות שהם מזכים.

על פי תפיסתו והגדרתו של ביטוח לאומי עבור הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות
הליקויים מתחלקים לשני פרמטרים:

ביטוח לאומי מחלק את סעיף 33 לשתי קטגוריות:

• עבור מקרים של הפרעות נפשיות יש התייחסות רלוונטיות בתת סעיף א'.• עבור מקרים של סכיזופרניה, הפרעות דלוזיונליות, הפרעות פסיכוטיות, הפרעה סכיזואפקטיבית ופסיכוזה יש התייחסות רלוונטיות בתת סעיף ב.

כל תת סעיף מכיל בתוכו שבעה פרמטרים על פי הם בוחנת הוועדה הרפואית את רמת הזכאות לאחוזי הנכות כגון האם ההפרעה אקטיבית או באם ישנה הפוגה מידתית או גמורה, האם ישנה תלות בתכשירי מרשם ומה רמתה, נזקים פסיכולוגים וסוציאלים וכו'.

» במקרים של הפרעות נפשיות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות:

• יש לעיין בתת סעיף א' במקרים של הפרעה נפשית כדי לבחון היתכנות זכאות לאחוזי נכות.
• יש לעיין בתת סעיף ב' במקרים של מסכיזופרניה, הפרעות דלוזיונליות או הפרעות פסיכוטיות כדי לבחון היתכנות זכאות לאחוזי נכות.

» ניתן לקבל הכרה עבור אחוזי נכות ארעיים בגין הפרעה שהיתה פעילה ב12 החודשים שקדמו לתביעה במידה וכיום ההפרעה נמצאת בהפוגה גמורה או מידתית בהגשת מסמכים רלוונטיים.

אופן הגשת התביעה:

אחוזי נכות בגין פגיעה נפשית, סכיזופרניה, הפרעות דלוזיונליות שאובחנו ואשר מגובות באסמכתאות רפואיות מפורטים בהמשך. להלן פרשנות ומושגים הרלוונטים להבנת הסעיף על מנת להקל על מלאכת שיעור חישוב אחוזי הנכות המגיעים לך בהתאם לפגיעה ממנה אתה סובל כפי שהיא מוגדרת על פי המוסד לביטוח לאומי.

(א) וועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי יכירו באחוזי נכות עבור נפגעי הפרעות נפשיות החווים סימפטומים כפי שמופיעים בסעיף 33.

(1) זכאות של 0% נכות עבור אדם הסובל ממחלה נפשית הנמצאת בהפוגה גמורה ללא פגיעה ביכולת העבודה או ליקוי בהנהלות.

(2) זכאות של עד ל 10% נכות עבור אדם הסובל ממחלה נפשית הנמצאת בהפוגה גמורה, בעל יכולת התנהלות ריבונית, מגבלה מינורית בכושר העבודה במקרה וישנו צורך ביכולות מסובכות או אם ישנו ליקוי מינורי בהתנהלות הסוציאלית.

(3) זכאות של עד ל 25% נכות עבור אדם לאחר אירוע פסיכוטי כולל תופעות לוואי צמיתויות, ליקוי בהתנהלות ריבונית אלמנטרית, ליקוי מתון ביכולת העבודה אם יש צורך בעשיה קוגניטיבית מסובכת וכן פגיעה מתונה בפן הפסיכולוגי או בהנהלות הסוציאלית.

(4) זכאות של עד ל 40% נכות עבור אדם החווה ליקוי לאחר התקף פסיכוטי כולל תופעות לוואי משמעותיות, פגיעה ביכולת העבודה וליקוי פסיכולוגי, סוציאלי או התנהלותי מובהק.

(5) זכאות של עד ל 50% נכות עבור אדם החווה אותות פסיכוטיים, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד וכן ליקוי חמור באספקט הפסיכולוגי או הסוציאלי.

(6)  זכאות של עד ל 70% נכות עבור אדם החווה אירוע פסיכוטי אשר מצריך אשפוז יום לזמן ארוך או אם ישנה תלות בסביבה על מנת לאפשר יכולת התנהלות שגרתית תקינה באופן מידתי.

(7) זכאות של עד ל 100% נכות עבור אדם הלוקה ביכולת להתנהל מבלי להסתמך באופן מלא על הסביבה, צורך במעקב צמוד או אשפוז מלא בעקבות ההפרעה.

רצוי ביותר להביא עמך למעמד הוועדה:

• אסמכתאות רפואיות המעידות על מחלת נפש / ליקוי לאחר אירוע פסיכוטי / אותות פסיכוטיים / מקרה פסיכוטי.
• מעקב מתועד של ליקוי בתבנית ההתנהגותית והסוציאלית.
• מסמכים ממספר אנשי מקצוע המאשרים את ההפרעה ממספר אספקטים- תעסוקתי, פסיכיאטרי או סוציאלי
• מסמכים המציגים מעקב רפואי כרונולוגי המאשר את קיום ההפרעה, רמת הפגיעה, הליך הטיפול התרופתי ואם אשפוז נחוץ.

טיפ:

במעמד הוועדה תינתן התייחסות לפרמטרים נוספים כגון חוזק, שכיחות ואורך הליקוי, יכולת ביצוע עבודה ומידת ההתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

(ב) אחוזי נכות ניתנים לאדם הלוקה בסכיזופרניה וחווה סימפטומים כפי שנקוב להלן:

(1) זכאות של 0% נכות עבור אדם החווה הפוגה גמורה ללא פגיעה ביכולת העבודה או ליקוי בהנהלות.

(2)  זכאות להכרה של עד ל 10% נכות עבור אדם החווה הפוגה ללא אותות "חיוביים " או "שליליים" כלל כאשר ישנה הזדקקות לטיפול במרשם וכן פגיעה מינורית ביכולת לעבוד.

(3) זכאות להכרה של עד ל 25% נכות עבור אדם החווה הפוגה הכוללת אותות “שליליים” מינורים עד מתונים, ישנו צורך בטיפול מרשם ממושך ופגיעה מתונה ביכולת לעבוד.

(4) זכאות להכרה של עד ל 40% נכות עבור אדם החווה הפוגה מידתית הכוללת אותות "שליליים" משמעותיים, ישנו צורך בטיפול במרשם קבוע, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד וליקוי בהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

(5) זכאות להכרה של עד ל 50% נכות עבור אדם החווה הפוגה מידתית, אירועים פסיכוטיים מולטיפולים הכוללים אותות “חיוביים” או “שליליים” ניכרים, ישנו צורך בטיפול במרשם קבוע, פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד ורגרסיה משמעותית בהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

(6) זכאות להכרה של עד ל 70% נכות עבור אדם החווה פסיכוזה סכיזופרנית אקטיבית כאשר ישנם אותות “חיוביים” ו”שליליים” עוקבים, פגיעה חמורה ביכולת לעבוד ובהתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית או אם ישנו הכרח באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך.

(7) זכאות להכרה של עד ל 100% נכות בהתקיים פסיכוזה סכיזופרנית  אקטיבית והכרח למעקב צמוד או אשפוז מלא.

רצוי ביותר להביא עמך למעמד הוועדה:

• אסמכתאות רפואיות המעידות על הליקוי ומהותו.
• מעקב מתועד של ההפרעה הכולל פירוט על חוזקה, שכיחותה, כמות האירועים הפסיכוטיים ב24 החודשים שקדמו לתביעה, אורכה, ציון הפוגות וקיומם של האותות השליליים או החיוביים.
• מסמכים ממספר אנשי מקצוע המאשרים את ההפרעה ממספר אספקטים- נפשי, פסיכיאטרי וסוציאלי
• מסמכים המציגים תמונת מצב מהמוסד בו אתה מאושפז כולל פירוט מרשמים של תכשירים רפואיים אותם אתה צורך, סוג האשפוז ומידת ההשגחה שמחוייבת עליך.
• אסמכתא ממנהל העבודה או רופא תעסוקתי המאששת פגיעה ביכולת לעבוד.

טיפ:
במעמד הוועדה תינתן התייחסות לפרמטרים נוספים כגון חוזק , שכיחות ואורך הליקוי, כמות האירועים הפסיכוטיים ב24 החודשים שקדמו לתביעה, כמות האשפוזים מהותם ואורכם  ב24 החודשים שקדמו לתביעה, נוכחותם של אותות "חיוביים" או "שליליים", משך זמן ההפוגה, רמת יעילות או אפון התגובה לטיפול במרשם, יכולת ביצוע עבודה ומידת ההתנהלות הפסיכולוגית והסוציאלית.

חשוב לדעת:

• זיכרו כי מסמכים רפואיים נסיבתיים המציגים רציפות כרונולוגית באופן נוקב יסייעו לוועדה הרפואית לקבל אינדיקציה ברורה עבור מצבך ויתרמו להחלטה ההוגנת ביותר עבור אחוזי הנכות המגיעים לך.• מקרים הדורשים מעקב צמוד, טיפול במרשם קבוע או אשפוז נדרשים להצגת המסמכים הרלוונטים לצרכים אלה.
• חוסר גיבוי של ההפרעה שלך באמצעות מסמכים רפואיים יביא ברמה גבוה של סבירות לסירוב של תביעתך או הגדרת אחוזי נכות שלא משקפים את רמת הפגיעה בך.
• מומחים שתפקידם קביעת אחוזי הנכות עבורך פועלים על פי פרמטרים מובנים הנשקפים בעת הפרעות נפש בכלל וסכיזופרניה בפרט, יש לספק להם כל חומר אינפורמטיבי רלוונטי הנמצא בהישג ידך.
• אינפורמציה רשמית של מצבך הרפואי, הפסיכולוגי והסוציאלי הועברה אליך נמצאת אצל אנשי המקצוע אשר טיפלו בך אולם מומחי הוועדות אינם יוכלו להיוודע אליה אם לא תגיש את המסמכים הרלוונטים במעמד התביעה.
• טוב לדעת: זה לא נדיר שאדם חש מבוכה בכל הנוגע למצבו הנפשי ונמנע מלשתף בפתיחות הנדרשת את חומרת הפרעתו בפני רופאי הוועדה.• צריך לקחת בחשבון שהמומחים בוועדה הם אנשי מקצוע בעלי ותק בתפקיד וסוקרים את ההפרעה באספקט מקצועי בלבד ללא העברת ביקורת או בחינת אישית על מנת להבין לעומקו את מצבכם הנפשי.
  בהתאם לזאת, בכדי לזכות באחוזי הנכות המגיעים לכם עקב מצבכם יש לספק להם תיעוד נרחב ככל האפשר הנפרש לאורך זמן ומכיל רזולוציה מפורטת ככל האפשר של כל אספקט של ההפרעה שלכם כולל סוציאלי, חברתי ותעסוקתי.

באתר המוסד לביטוח לאומי ניתן לעיין בספר הנכויות בו מתעדכנים שינויים בסעיף במידה וישנם וכן אינפורמציה נוספת באשר להגשת תביעות בגין הפרעות נפשיות.