סעיף 30 א – אפילפסיה

במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים לגבי סעיף 30א' של המוסד לביטוח הלאומי המתייחס למחלת האפילפסיה. כאן תמצאו הסבר מקיף לגבי אופן הגשת התביעה, סוג המסמכים שיש לצרף עבורה ומידע נוסף שחשוב לדעת טרם הגשת תביעת אחוזי הנכות. 

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:

סעיף 30א' – אפילפסיה: מהות החוק ואחוזי הנכות הצפויים

כדי שנוכל לעזור לך לדעת בצורה מדויקת את הבעיה הרפואית שלך ולהעריך את גובה אחוזי הנכות בגינה, להלן מספר מושגים מקצועיים והסברים פשוטים וקצרים בנושא: 

1. התקפים כפיוניים כלליים (או חלקיים עם הכללה משנית) עם פרכוסים טוניים או קלוניים, או טוניים-קלוניים או אטוניים, המלווים באבדן הכרה
2. בלא התקפים במשך שנתיים. 0%
3. עד שני התקפים המשך שנתיים. 20%
4. ג. 3 התקפים מתועדים בשנה האחרונה, תוך קבלת טיפול מתועד. 40%
5. ד. 4 התקפים מתועדים בשנה האחרונה, תוך קבלת טיפול מתועד. 60%
6. ה. 5-6 התקפים מתועדים בשנה האחרונה, תוך טיפול מתועד. 80%
7. מעל 6 התקפים מתועדים בשנה האחרונה, או אירועים חוזרים מתועדים של סטטוס אפילפטי טוני-קלוני כללי, תוך קבלת טיפול מתועד. 100%
8. התקפים כפיוניים חלקיים מורכבים, עם שינוי במצב ההכרה אך בלא הכללה משנית, או התקפים כפיוניים כלליים מסוג ABSENCE, או התקפים כפיוניים המתרחשים דרך קבע מתוך שינה או בסמוך ליקיצה
9. בלא התקפים מתועדים במשך שנתיים. 0%
10. התקף אחד בחודש בממוצע, בשנה האחרונה, תוך קבלת טיפול מתועד. 20%
11. ג. 2-4 התקפים בחודש בממוצע, בשנה האחרונה, תוך קבלת טיפול מתועד. 40%
12. ד. 5-7 התקפים בחודש בממוצע, בשנה האחרונה תוך קבלת טיפול מתועד. 60%
13. מעל 7 התקפים מתועדים בחודש בממוצע בשנה האחרונה תוך קבלת טיפול מתועד. 80%
14. כאמור בסעיף הקטן (ה) וכן אירועים חוזרים ומתועדים בשנה האחרונה של סטטוס אפילפטי בלא פרכוסים, תוך קבלת טיפול מתועד. 100%
15. התקפים כפיוניים חלקיים פשוטים בלא שינוי במצב ההכרה או MYOCLONIC SEIZURES קצרים
16. בלא התקפים מתועדים במשך שנתיים 0%
17. עד התקף אחד בשבוע, בממוצע, בשנה האחרונה, תוך טיפול מועד 20%
18. מעל התקף אחד בשבוע, בממוצע, בשנה האחרונה, תוך טיפול מתועד 40%

הערה: לצורך קביעת אחוזי נכות לפי סעיף זה נדרש תיעוד הכולל את תיאור ההתקפים, תדירות ההתקפים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקת EEG (לצורכי אבחון בלבד ולא לצורך קביעת תדירות ההתקפים), בדיקות דימות, טיפול תרופתי ורמות תרופות בדם (אם נוגע לעניין).

מילון מושגים הנוגעים לסעיף 30א' – אפילפסיה

אפילפסיה – התקף כפיוני – מכונה גם מחלת נפילה, הפרעה נוירולוגית המופיעה כתוצאה מהתפרצויות חשמליות לא תקינות בתאי העצב שבמוח.

Myoclonic seizures –  התקף מיוקלוני – התקף זה מאופיין בביצוע של תנועה חדה, קצרה, פתאומית ובלתי נשלטת. התקף זה נמשך זמן קצר ביותר, ובדרך כלל בהתקף יש מעורבות כלל גופנית. 

סטטוס אפילפטיקוס – התקפים חוזרים למעשה זהו  סדרה של התקפים שבאים בזה אחר זה. למעשה מדובר בסדרת התקפים או התקף שנמשך מעל 30 דקות – עלולה לסכן חיים.

פרכוס טוני – התקף זה מתבטא באבדן הכרה, נפילה ומתיחת בגוף בצורה עוצמתית.

פרכוס קלוני – התקף זה מתבטא ברעידות קשות בראש, ידיים ורגליים. לעיתים גם כוללת התקף זה נשיכת לשון, הפרשות פה והפרשות סוגרים.

התקף טוני קלוני – התקף המתבטא בנפילה אבדן הכרה ומתיחת הגוף ולאחר מכן מגיע שלב פרכוסים מלאים.

פרכוס אטוני – התקף זה מתבטא באבדן של הכרה עם רפיון של השרירים.

התקף כפיוני חלקי מורכב – ההתקף מתפשט מאזור אחד במוח למספר אזורים אחרים במוח ויכול לכלול פגיעה בזיכרון, ללא אבדן הכרתי.

התקף כפיוני כללי – התקף זה פורץ בו זמנית בכל אזורי המוח.

התקף כפיוני חלקי –התקף מוקדי, והוא  פורץ באזור מסוים במוח.

התקף כפיוני חלקי עם הכללה משנית – התקף מוקדי שמתפשט לכל חלקי המוח, התקף זה מתבטא כהתקף שמערב אבדן הכרה נפילה ומתיחה ולאחר מכן רעד גופני עז (התקף טוני קלוני).

התקף כפיוני כללי מסוג absence – התקף אפילפטי במהלכו החולה לא מודע לסביבתו, לא מגיב להוראות, ולא זוכר את האירוע, התקף זה מתבטא בעיניים פקוחות ובהייה במבט מזוגג. לעיתים קורה שהתקף לא כולל רעד בלתי נשלט בתנועות הגוף.

התקף כפיוני לילי – זהו התקף פרכוסי אשר קורה במהלך הירדמות או שינה כולל הפרעות שינה, פרכוסים, סיוטים, התקף זה לא מערב בדרך כלל מקרה של אבדן הכרה, החולה זוכר את ההתקף. תדירות ההתקפים יכולה להיות גבוהה ומשך ההתקף משתנה 

התקף כפיוני חלקי פשוט – התקף מוקדי – תוקף באזור מסוים במוח – חלק שנשלט על ידי אותו מיקום מושפע באופן ישיר מההתקף למשל, במידה והפגיעה היא באזור במוח שאחראי על ראיה, ההתקף יכול לכלול הזיות ובעיות ראייה שונות. החולה נשאר בהכרה ומודע לסביבתו ולמתרחש לידו.

תנאים להגשת תביעת אחוזי הנכות בגין אפילפסיה

סעיף 30 החדש נכנס לתוקף ביום 1.10.2016 הסעיף החדש כולל סוגים שונים של התקפים כפיוניים וקובע את אחוזי נכות על פי דרגת חומרת הבעיה – תדירותה, משכה.

המוסד לביטוח לאומי יכול לקובע את אחוזי הנכות שאפשר לקבל במידה והינך סובל מהתקפי אפילפסיה מתועדים רפואית, ויש לך את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים.

 הנחיות:

• במידה ואתה סובל מהתקף כפיוני כללי או חלקי עם הכללה משנית, אבדן הכרה נפילות ופרכוסים, עליך לגשת אל סעיף (1).
• במידה ואתה סובל מהתקף מוקדי מורכב, יש לך שינוי מצב הכרתי , ללא הכללה משנית או התקף מסוג absence, התקף לילי, עליך לגשת אל לסעיף (2).
• במידה ואתה סובל מהתקף מוקדי פשוט, בלי שינוי הכרה או שיש לך התקף מיוקלוני קצר, עליך לגשת אל לסעיף (3).

דברים שכדאי לדעת:

הסעיף 30 החדש קובע לא רק את אחוזי נכות אלא גם את סוגי המסמכים הרפואיים הנדרשים בשביל לקבל את אחוזי הנכות. רצוי לך לצרף את כל התיעוד הרפואי שהמוסד לביטוח לאומי מבקש אחרת רופאי הוועדות לא יוכלו לקבוע את אחוזי נכות הנדרשים.

הנחיות להגשת התביעה לביטוח הלאומי לפי סעיף 30א'

(א) במידה ואתה סובל מהתקף כפיוני כללי או מוקדי עם הכללה משנית, פרכוסים טונים או קלונים, או טוני-קלוניאואטוני, הכוללת גם אובדן הכרה:

(א) במידה והיו לך 7 התקפים ומעלה במהלך השנה האחרונה או סדרת אירועים חוזרים של ססטוסאפיפלטי, הם מתועדים אצל גורם רפואי (בית חולים, מרפאה, רופא מטפל) כלומר תיעוד לטיפול רפואי, יש אפשרות לקבל 100% נכות.

(ב) במידה והיו לך 5-6 התקפים במהלך השנה האחרונה, הם צריכים להיות מתועדים אצל גורם רפואי (בית חולים, רופא מטפל, מרפאה) כלומר תיעוד לטיפול רפואי, יש אפשרות לקבל 80% נכות.

(ג) במידה והיו לך 3 התקפים במהלך השנה האחרונה, הם צריכים להיות מתועדים אצל גורם רפואי (בית חולים, רופא מטפל , מרפאה) כלומר יש תיעוד לטיפול רפואי, יש אפשרות לקבל 40% נכות.

(ד) במידה והיו לך עד 2 התקפים במהלך השנה האחרונה, הם צריכים להיות מתועדים אצל גורם רפואי (בית חולים, רופא מטפל, מרפאה) כלומר יש תיעוד לטיפול רפואי, יש אפשרות לקבל 20% נכות.

(ה)  במידה ואת במצב שלא היו לך התקפים בשנתיים האחרונות, תוכל לקבל רק 0% נכות.

מסמכים רפואיים שרצוי לצרף:

עליך לצרף תיעוד רפואי מקיף – תיעוד בית חולים, מרפאה, אמבולנס, רופא מטפל – כל מסמך רפואי שיכול להעיד על מצבך ותיאור האירוע, תיאור של תדירות האירוע;

סיכומי אשפוז – לצורך קבלת אחוזי נכות עליך לצרף את כל סיכומי האשפוז מהשנה האחרונה;

תוצאות של בדיקות EEG, בדיקות דימות; 

דוח רפואי על שימוש בתרופות;

דוח רמות תרופות בדם – במידת הצורך;

דוח טיפולים במידה ומבוצעים.

דברים שרצוי לדעת:

במצב בו קיים סטטוס אפילפטיקוס החולה אינו חוזר להכרה מלאה בין התקף להתקף. במצב זה הגוף נאבק לקבלת חמצן. בהתקף או סדרת התקפים ארוכה יכול להיגרם נזק מוחי.

 (ב) במידה ואתה סובל מהתקף חלקי מורכב, בנוסף שינוי במצב ההכרה, ללא הכללה משנית, או התקף מסוג absence או התקף לילי:

(א)  במידה ואתה סובל מ-8 התקפים לחודש ומעלה (בממוצע) , בשנה האחרונה, אתה מקבל טיפול, קיים תיעוד רפואי על כך וגם אירועים חוזרים של סטטוס אפילפטי בלי פרכוסים, קיבלת טיפול וקיים תיעוד, יש אפשרות לקבל 100% נכות.

(ב). במידה ואתה סובל מ-8 התקפים לחודש (בממוצע), בשנה האחרונה, אתה מקבל טיפול, קיים תיעוד רפואי על כך, יש אפשרות לקבל 80% נכות.

(ג) במידה ואתה סובל מ-5 ועד 7 התקפים לחודש (בממוצע), בשנה האחרונה, ואתה מקבל טיפול, קיים תיעוד רפואי על כך, יש אפשרות לקבל 60% נכות.

(ד) במידה ואתה סובל מ-2 ועד 4 התקפים לחודש (בממוצע), בשנה האחרונה, אתה מקבל טיפול, קיים תיעוד רפואי על כך, יש אפשרות לקבל 40% נכות

(ה) במידה ואתה סובל מהתקף בתדירות של אחת לחודש (בממוצע), קיבלת טיפול בעקבות התקפים אלו, קיים תיעוד רפואי, יש אפשרות לקבל 20% נכות.

 (ו) במידה ולא סבלת מהתקפים בשנתיים האחרונות, תוכל לקבל רק 0% נכות.

ועוד מספר מסמכים שכדאי להוסיף אם קיימים: 

רצוי שתצרף את תיעוד רפואי המקיף –מרפאה, אמבולנס, תיעוד בית חולים,  רופא מטפל – כל מסמך רפואי רלוונטי לבעיה שיכול להעיד על תיאור האירוע, תדירות האירוע;

סיכומי אשפוז – לקבלת אחוזי נכות עליך לצרף את כל סיכומי האשפוז מהשנה האחרונה;
תוצאות בדיקות EEG, בדיקות דימות;
דוח רפואי על תרופות;
דוח רמות תרופות בדם – במידת הצורך;
דוח טיפולים במידה ומבוצעים.

(3)  במידה ויש לך התקפים חלקיים פשוטים, בלי שינוי הכרה, או התקף מיוקלוני קצר:

תנועה מיוקלונית יכולה לקרות גם לאנשים בריאים במהלך שינה לדוגמא במהלך שינה היד או הרגל קופצת לשניה באופן בלתי נשלטת.

(א) במידה ואתה סובל מהתקף מעל פעם אחת בשבוע (בממוצע), בשנה האחרונה, אתה מקבל טיפול ויש תיעוד רפואי, יש אפשרות לקבל 40% נכות.

(ב) במידה ואתה סובל מעד התקף אחד לשבוע (בממוצע), אתה מטופל בעקבות התקפים אלו, ויש תיעוד רפואי, יש אפשרות לקבל 20% נכות.

(ג) במידה ולא סבלת מכל סוג התקף בשנתיים האחרונות, תוכל לקבל רק 0% נכות.

מסמכים רפואיים שרצוי לצרף:

רצוי שתצרף תיעוד רפואי מקיף – תיעוד מרפאה, אמבולנס, תיעוד בית חולים, רופא מטפל – כל מסמך רפואי שיכול להעיד על תיאור האירוע, באיזה תדירות האירוע.

סיכומי אשפוז – לצורך קבלת אחוזי נכות רצוי שתצרף את כל סיכומי האשפוז מהשנה האחרונה;

תוצאות בדיקות EEG, בדיקות דימות;

דוח תרופות;

דוח רפואי על רמות תרופות בדם – במידת הצורך;

דוח רפואי על טיפולים במידה ומבוצעים.