סעיף 12 – מערכת העיכול

במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים בנוגע לסעיף 12 של ספר הליקויים של ביטוח לאומי, הכולל צפי אחוזי נכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות למערכת העיכול. בנוסף ישנו הסבר מקיף כיצד מגישים את המסמכים לביטוח לאומי, מה עליי לדעת טרם הגשת המסמכים וכיצד מבצעים ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בקשר לאחוזי הנכות שהכירו בגין מערכת העיכול.

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:

סעיף 12 בספר הנכויות של המוסד לביטוח לאומי – מערכת העיכול

כדי שנוכל לעזור לך לזהות באופן מדויק את הבעיה הרפואית שלך ובכך להעריך את גובה אחוזי הנכות שאפשר לקבל – צירפנו למושגים המקצועיים הסברים קצרים, פשוטים וברורים.

זה סעיף החוק: סעיף 12 מערכת העיכול

1.  לשון – בוטל

2. ושט

א. במידה וקיים מיצר Strictura של הושט.

• במידה והיא מופיעה בצורה בינונית – יש אפשרות לקבל 30% נכות.
• במידה והיא מופיעה בצורה קשה – יש אפשרות לקבל 50% נכות.
• במידה והיא מופיעה בצורה קשה מאד, מצב בוא מתאפשר רק שתיית נוזלים, מצב כללי ירוד מאד –יש אפשרות לקבל 80% נכות.

ב. בעיות בסעיפי הושט (Diverticulum) –

• במידה ואין הפרעות או קיימות הפרעות קלות –תוכלו לקבל רק 0% נכות.

• במידה ויש הפרעות בינוניות – יש אפשרות לקבל 10% נכות.

• במידה ויש הפרעות קשות – יש אפשרות לקבל 30% נכות.

ג. במידה וקיימת אזופגיטיס (Esophagitis) –

• במידה והיא קיימת בצורה קלה –  יש אפשרות לקבל 10% נכות.

• במידה והיא קיימת בצורה בינונית – יש אפשרות לקבל 30% נכות.

• במידה והיא קיימת בצורה קשה, יש שטפי–דם חוזרים, קיימת אנמיה בולטת – יש אפשרות לקבל 50% נכות.

ד. במידה וקיימת קרדיוספזמוס (Cardiospasm) –

• בשביל שאחוזי הנכות ייקבעו בהתאמה למצב הכללי ולדרגת היצרות של הושט.

• במידה ונאלצת לעבור ניתוח, אך אין הפרעות – ניתן לקבל רק 0% נכות.

• במידה ונאלצת לעבור ניתוח, יש הפרעות, קביעת אחוזי הנכות על פי סעיף–קטן ג.

ה. במידה וקיימת בקע סרעפתי (Hernia diaphragmatica) –

א. רופאי הוועדה יקבעו את אחוזי הנכות על פי המצב של הושט בהתאם לסעיף–קטן ג.

ב. במידה ונאלמת לעבור ניתוח וקיים בקע סרעפתי לאחר מכן.

• במידה ואין הפרעות – ניתן לקבל רק 0% נכות.

• במידה וקיימות הפרעות, את אחוזי הנכות ייקבעו על פי סעיף–קטן ג.

3. בעיות קיבה

א. במידה וקיימת דלקת כרונית של הקיבה –

• במידה והיא מופיעה בצורה קלה, אין הפרעות – ניתן לקבל רק 0% נכות.

• במידה והיא מופיעה בצורה בינונית, המצב הכללי והתזונתי משביע רצון – יש אפשרות לקבל 10% נכות.

• במידה והיא מופיעה בצורה ניכרת, קיימת השפעה על המצב הכללי – יש אפשרות לקבל 30% נכות.

ב. במידה ויש כיב הקיבה או כיב התריסריון.

• במידה והכיב התרפא, אין הפרעות – ניתן לקבל רק 0% נכות.

• במידה והכיב מופיע בצורה קלה, קיימים התקפים קצרים ונדירים – יש אפשרות לקבל  10% נכות.

• במידה והכיב מופיע בצורה בינונית (התקפים חוזרים, ממושכים יותר) – יש אפשרות לקבל 30% נכות.

• במידה והכיב מופיע בצורה קשה עם סיבוכים כמו: היצרות השוער, שטפי–דם,  יש השפעה ניכרת על המצב הכללי – יש אפשרות לקבל 60% נכות.

ג. כיב הקיבה או כיב התריסריון לאחר ביצוע ניתוח – אחוזי הנכות ייקבעו לפי סעיף 14.

מילון מושגים רלוונטיים לבעיות במערכת העיכול:

ושט – זהו איבר שרירי, איבר זה קשור במערכת העיכול בחלקו העליון מחובר ללוע ובחלקו התחתון קשור לקיבה. למעשה הוושט משמש  צינור למעבר נוזלים ומזון מהפה, דרך הלוע לוושט ומשם לקיבה.

קיבה –  זהו איבר פנימי בחלל הבטן, עשוי שלוש שכבות של שרירים, צורתו מזכירה שק, נמצא מתחת לסרעפת בחלק העליון של חלל הבטן. לקיבה שני פתחים האחד מחובר לוושט – קבלת המזון, והשני מיועד ליציאת המזון מן הקיבה דרך התריסריון אל המעי הגס.

תריסריון – זהו איבר פנימי בחלל הבטן ולמעשה איבר זה נמצא בתחילתו של המעי הדק, מבצע את עיקר תהליך העיכול של: עמילנים, פפטונים (מקטעי חלבונים), שומנים, צבעי מאכל, תוספי מזון, פחמימות, שלא התפרקו בפה או בקיבה. דרכו נספגים מים ומינרלים לדם, סותר חומצה מלחית שמגיעה מהקיבה.

סעיף 12 – מערכת העיכול – נוסח חדש בתוקף מיום 1.7.2016 | מבוא:

ביום 1.7.2016 נוסח סעיף 12 שונה. אחוזי נכות על בעיות לשון – סעיף (1) נמחקו.

בעיות הלשון שהיו בסעיף 12 הועברו לסעיף 73 (5). 

המוסד לביטוח לאומי יכול לקובע את אחוזי נכות אשר אפשר לקבל על בעיות רפואיות במערכת העיכול – ושט וקיבה כאשר לכל אחד מהשנים אחוזי נכות שונים לפי חשיבותו בתהליך העיכול.

הנחיות:

»  במידה ויש לך נזק במערכת העיכול:
•  במידה ויש לך נזק או בעיה רפואית בלשון מיום 1.7.2016 עליך לגשת אל סעיף 73 (5).
•  במידה ויש לך בעיה רפואית בוושט, עליך לגשת אל סעיף (2). סעיף (2) מונה 5 מצבים לקבלת אחוזי נכות:
–  במידה ואתה סובל מיצר בוושט, עליך לגשת אל סעיף 2 (א).
–  במידה ואתה סובל במחלת הסעיפים בוושט, עליך לגשת אל סעיף 2 (ב).
–   במידה ואתה סובל מאזופגיטיס בוושט, עליך לגשת אל סעיף 2 (ג).
–  במידה ואתה סובל מקרדיוספזמוס עליך לגשת אל סעיף 2 (ד).
–  במידה ואתה סובל מבקע סערפתי. עליך לגשת אל סעיף 2 (ה).
•  במידה ויש לך בעיה בקיבה עליך לגשת אל לסעיף (3). סעיף (3) קובע אחוזי נכות בשלוש בעיות רפואיות:
–  במידה ויש לך דלקת כרונית בקיבה עליך לגשת אל סעיף (3) (א).
–  במידה ויש לך כיב קיבה או תריסריון, עליך לגשת אל סעיף (3) (ב).
–  במידה ויש לך כיב קיבה או תריסריון ואתה נאלצת לעבור ניתוח, עליך לגשת אל סעיף (3) (ג).

עליך לשם לב:

•  במידה ויש לך בעיות במספר איברים או בכולם הצהר על כולם בטופס התביעה וצרף את התיעוד הרפואי לכל בעיה ובעיה (תוכל למצוא רשימה מומלצת של תיעוד שצריך לצרף תחת לכל סעיף).

זה סעיף החוק עם הסברים, פרשנויות והוראות:

(1)  לשון – נמחק מסעיף זה, נמצא בסעיף 73

(2)  וושט – אם אתה סובל מבעיות של היצרות בוושט, דיברטיקולוזיס, אזופגיטיס (דלקת בוושט), קרדיוספזמוס, או בקע סרעפתי, תוכל לקבל אחוזי נכות כדלקמן:

א. במידה ואתה סובל היצרות structura בוושט תוכל לקבל אחוזי נכות כדלקמן:

• במידה ואתה סובל מהיצרות הוושט על ידי רקמה צלקתית אך  לא סרטנית, הדבר גורם לך לבעיות כמו: צרבת,  בעיות בבליעה, ירידה במשקל, מעבר נוזלים במידה בינונית, יש אפשרות לקבל 30% נכות.

• במידה וההיצרות גרמו לירידה גדולה במשקל, צרבות רבות, חזרה של נוזלים ומזון מהקיבה לוושט או לפה, יש אפשרות לקבל 50% נכות.

• במידה ומצבך קשה מאוד, בעקבות כך אתה יכול לשתות נוזלים בלבד, מצבך הכללי ירוד מאוד, יש אפשרות לקבל 80% נכות.

מסמכים רפואיים שכדאי לצרף

•  הפניות לבדיקות רפואיות כולל תוצאות בדיקות.

•  המלצות רופא על טיפול ועל מרשמי תרופות ושימושם. 

•  ככל שהבעיה חמורה יותר עליכם לצרף מסמכים המוכיחים כי בעיה זו חמורה וגורמת לכם לבעיות תפקודיות גדולות.

•  תיעוד רפואי על הפרעות בפעילות הוושט.

•  תיעוד רפואי על צרבות, תלונות ירידה במשקל, בעיות בליעה וכל בעיה שנגרמה לך עקב הבעיות בוושט. 

ב. במידה ואתה סובל מדיברטיקולוזיס בוושט, אפשר לתבוע אחוזי נכות מהמוסד לביטוח לאומי :

• במידה ואינך סובל מהפרעות כלל או הפרעות קלות כמו: עליה בחום הגוף, עליה במספר תאי דם לבנים, יש אפשרות לקבל 0% נכות.
• במידה ואתה סובל מהפרעות בינוניות כמו: כאבי בטן, חום, שלשולים, עליה במספר תאי דם לבנים, בחילות, יש אפשרות לקבל 10% נכות.
• במידה ואתה סובל מהפרעות קשות כמו: הקאות, חום גבוה, ריבוי שלשולים, ריבוי בחילות, זיהום, נקב הדורש אשפוז, יש אפשרות לקבל 30% נכות.

מסמכים רפואיים שכדאי לצרף:

•  המלצות טיפול רפואי מרשמי תרופות ושימוש בתרופות.  
•  ככל שתסמיני המחלה חזקים יותר עליכם להוכיח בעזרת תיעוד רפואי את התלונות וסבל בגין הפרעות אלו.

•  בדיקות כגון: , CT, דם וצואה קולונוסקופיה, MRI.
•  תיעוד תלונות רפואיות על: בחילות,  הפרעות חום, הקאות וכיו"ב;
•  תיעוד רופא מטפל על ממצאי הבדיקות שמאשרים את הדיבטיקולוזיס.

ג. במידה ואתה סובל מדלקות בוושט (אזופגיטיס), אפשר לתבוע אחוזי נכות:

• במידה ומדובר על דלקת במצב קל (דרגה 1), יש אפשרות לקבל 10% נכות. 
• אחוזי נכות בסעיף זה מנופים (הם לא נספרים) בתביעת נכות כללית.
• במידה ומדובר על דלקת ברמה בינונית (רמה 2), יש אפשרות  לקבל 30% נכות.
• במידה ומדובר על דלקת בצורה קשה קיימים שטפי דם חוזרים, קיימת אנמיה חוזרת (רמה 3+4) אשר כוללים הפרעות קשות, יש אפשרות לקבל 50% נכות.

מסמכים רפואיים שכדאי לצרף

•  תוצאות בדיקות כגון : אנדוסקופיה – קיימת 4 רמות, בגין דלקת קלה אחוזי נכות לא ייחשבו בתביעת נכות כללית. 
•  תיעוד רפואי על תלונות בקופת חולים על הפרעות כתוצאה מהדלקת בוושט.
•  תוצאות בדיקת דם המאמתות בין היתר אנמיה (עליך לצרף מספר בדיקת דם לאורך זמן ולא בדיקה חד פעמית).
•  המלצות רופא מטפל.
•  כל מסמך רפואי שיכול להעיד על הדלקת, הפרעות ותופעות לוואי כתוצאה ממנה, דרגת חומרתה של הדלקת.

ד. במידה ואתה סובל מקרדיוספזמוס (כשלון סיבי השריר בקצה התחתון של הוושט, כתוצאה ממצב זה יש לך קשיים בבליעה ופליטה), אפשר לקבל אחוזי נכות כדלקמן:

• במידה והמצב לא מחייב ניתוח ייבדקו רופאי הוועדות את מידת היצרות הוושט ואת מידת ההשפעה על מצבך הכללי.

רצוי לך לצרף תיעוד רפואי שאתה סובל מקרדיוספזמוס וכן תיעוד על תלונות על מצב כללי. במידה ויש אפקטים של ירידה במשקל, צרבות, ותסמינים נוספים עליך לצרף תיעוד תלונות, בדיקות, הפניות, כדורים וכיו"ב.

• במידה ואתה נאלצת לעבור ניתוח, אין השפעות מהניתוח או הפרעות של הבעיה הרפואית, תוכל לקבל רק 0% נכות.
• במידה ונאלצת לעבור ניתוח, אך לאחריו יש הפרעות כמו: צרבות, בעיות בליעה, ירידה במשקל, רופאי הוועדות יכולים לקבוע את אחוזי נכות לפי רמת ההפרעות שיש לך, נע בין 10-50%, על פי סעיף (ג).

סעיף זה נותן שיקול דעת בידי הרופאים לקבוע את מידת דרגת ההפרעות. עליך לצרף תיעוד רופאי על הניתוח, תוצאותיו, בדיקות שלאחר הניתוח, תיעוד על הפרעות לאחר הניתוח.

מסמכים רפואיים שחשוב לצרף

•  תיעוד רופא על תלונות ועל תסמינים אשר בגינם נשלחת לבדיקה.
•  תוצאות בדיקות רפואיות שנשלחת לבצע מהן עולה כי אתה סובל מקרדיוספזמוס, 
•  המלצות טיפול, 
•  מסמכי ניתוח, במידה ונאלצת לעבור ניתוח עקב המצב.
•  המידה ונותרו תופעות לאחר הניתוח תיעוד תלונות על הפרעות.
•  תיעוד על בדיקות שלאחר הניתוח.

ה. במידה ואתה סובל מבקע סרעפתי 

• במידה ואינך זקוק לעבור ניתוח או במידה שאתה לפניו, רופאי הוועדותייקבעו אחוזי הנכות על פי מצב הוושט כפי שהוא במצב דלקתי. ככל שמצב שההפרעות קשות יותר וקיים תיעוד רפואי על הפרעות אלו, במידה מספקת כך ייטו רופאי הוועדות לקבוע אחוזי נכות גבוהים יותר (בין 10-50%).
• במידה ואתה נאלצת לעבור ניתוח בקע סרעפתי:

* אם אין הפרעות בכלל (מצבך תקין לחלוטין) תוכל לקבל רק 0% נכות. 

* אם קיימות הפרעות שמשפיעות על תפקוד הוושט ויש הפרעות נוספות. רופאי הוועדות יוכלו לקבוע בין 10-50% נכות, לפי חומרת ודרגת ההפרעות.

ככל שההפרעות חמורות יותר ויש עליהם תיעוד רפואי רב יותר : בדיקות, תלונות, ממצאי בדיקות, תרופות, מצב ירוד כך יטו הרופאים לקבוע אחוזי נכות שמתאימים למצבכם.

מסמכים רפואיים שחשוב לצרף

•  תיעוד רפואי על בקע סרעפתי.
•  מסמכים המעידים על ביצוע ניתוח ותוצאותיו.
•  תוצאות בדיקות רפואיות לאחר ביצוע הניתוח.
•  אם קיימות הפרעות לאחר הניתוח תיעוד על תלונות בקופת החולים וכן הפניות לבדיקות כולל תוצאות והמלצות רפואיות.

(3)  במידה ואתה סובל מדלקת כרונית של הקיבה, כיב קיבה, כיב תרסריון, או לאחר ניתוח עקב כיב קיבה / תרסריון, ואתה סובל מבעיות רפואיות, אפשר לקבל אחוזי נכות כדלקמן:

א.  במידה ואתה סובל מדלקת כרונית בקיבה, אפשר לקבל אחוזי נכות כדלקמן:

* אם הדלקת היא קלה ללא הפרעות, תוכל לקבל רק 0% נכות.

* במידה והדלקת קיימת בצורה בינונית, אם יש לך כאבים ברום הבטן מחמירים או מתמתנים לאחר אכילה, תחושת מלאות, בחילות או הקאות אולם מצבך הכללי והתזונתי משביע רצון, יש אפשרות לקבל 10% נכות.

אחוזי הנכות בסעיף זה מנופים (הם לא נספרים) בתביעת נכות כללית ושירותים מיוחדים.

* במידה ואתה סובל מדלקת כרונית במידה ניכרת, הקאות מרובות, ירידה במשקל,  יש בחילות רבות, כאבי בטן וכיו"ב ויש השפעה ניכרת על מצב הכללי, כלומר, ירידה במצב הרוח, השפעות תפקודיות, יש אפשרות לקבל 30% נכות. 

אחוזי הנכות בסעיף זה מנופים (הם לא נספרים) בתביעת נכות שירותים מיוחדים.

מסמכים רפואיים שחשוב לצרף

•  תוצאות בדיקות כגון: דם או צואה לאיתור חיידק הליקובקטר פילורי, בדיקת גסטרוסקופיה.
•  דוח רפואי עלשימוש בתרופות.
•  בדיקות רפואיות המעידות על דלקת כרונית בקיבה;
•  תיעוד רפואי על תלונות והשפעות הדלקת על המצב הכללי;

ב. במידה ואתה סובל מכיב בתריסריון או בקיבה ומצב זה גורם לכם לתסמינים, אפשר לקבל אחוזי נכות:

 * במידה והכיב נרפא בעצמו, אין הפרעות או תופעות לוואי, תוכל לקבל רק 0% נכות.

 * במידה והכיב גורם לתופעות כמו: מעט בחילות או הקאות,  מעט כאבי בטן, שינוי בתאבון, שתדירותן מעטה, יש אפשרות לקבל 10% נכות. 

אחוזי הנכות מנופים (הם לא נספרים) בתביעות נכות כללית ושירותים מיוחדים.

* במידה ומדובר על תופעות חוזרות ונשנות לאורך זמן רב יותר, יש אפשרות לקבל 30% נכות. 

אחוזי הנכות מנופים (הם לא נספרים) בתביעת נכות ושירותים מיוחדים.

* במידה ואתה סובל מכיב עם תופעות קשות כמו: כאב בטן חזק,  צואה שחורה, הקאות חוזרות ונשנות, הקאה דמית,  סיבוכים נוספים כמו: שטפי דם עקב היווצרות נקב, היצרות השוער ואתה סובל מהשפעה ניכרת על המצב הכללי, אפשר לקבל 60% נכות מביטוח לאומי.

מסמכים רפואיים שחשוב לצרף:

•  על מנת שיהיה אפשר לקבל אחוזי נכות על פי סעיף זה, עליכם להוכיח למוסד לביטוח לאומי כי מצבכם הכללי אינו טוב לאור העובדה שיש לכם כיב הקיבה או כיב תריסריון וכי דרגת חומרתו גדולה.

•  רצוי לכם להביא תיעוד רפואי של תלונות מהרופא המטפל, ותיעוד על התסמינים מהם אתם סובלים

•  רצוי לכם להביא תיעוד שהרופא מציין שחל שינוי לרעה במצבכם הכללי ובכלל זה כל פרט שגרם למצב כללי לא טוב. למשל ירידה במשקל, אפקטים דיכאוניים, הפרעה / קשיי שינה או תפקוד.

•  רצוי לכם לצרף בדיקות רפואיות לגילוי נוכחות חיידק ההליקובקטר פילורי בקיבה – מבחן נשיפה, בדיקת דם, בדיקת צואה.

•  רצוי לכם לצרף תוצאות בדיקת גסטרוסקופיה, צילום קיבה או בדיקה אחרת שהרופא שלח אתכם לבצע לצורך אבחון הכיב.

•  רצוי לכם לצרף המלצות טיפול / תכנית טיפול / מעקב בקופת החולים וכל מסמך המעיד כי הנכם סובלים מכיב ואת דרגת חומרתו.

ג .במידה ונאלצת לעבור ניתוח בעקבות הכיב, ייקבעו אחוזי נכות לפי סעיף 14 הבוחן את תפקוד הקיבה והמעיים.

ככל שנותרו השפעות ותופעות לאחר הניתוח עליך לצרף מסמכים רפואיים המעידים על הבעיות.

• דוח רופא על תלונות על הפרעות לאחר הניתוח מקופת החולים.
• בדיקות שנשלחת לבצע לאחר הניתוח לאור התופעות.
• המלצות רופא מטפל כולל תיעוד על תרופות.
• דוח חדר ניתוח כולל תוצאות הניתוח.
• דוח בדיקה בימים שלאחר הניתוח.

הבעיות הרפואיות המוצגות כאן לא מייצגות את כלל הבעיות הרפואיות מאחר ומדובר בעניין סובייקטיבי, בשביל למצות את כל אחוזי הנכות, עליך לבדוק האם אתה סובל מבעיות רפואיות נוספות שיכולות לזכות אותך באחוזי נכות נוספים. רצוי לך לזכור! על כל בעיה רפואית חייבת להיות מגובה בתיעוד רפואי מתאים. בכל סעיף ובכל מחלה תוכל למצוא פירוט שאתה זקוק לו לצורך הגשת התביעה.