במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים לשנת 2021 בנוגע לסעיף 55 של ספר הליקויים של המוסד ביטוח לאומי, הכולל צפי אחוזי נכות הצפויים לכל אחת מהנכויות ואחוזי הנכות הקשורות לעפעפיים ולחמית. בנוסף ישנו הסבר מקיף כיצד מגישים את המסמכים לביטוח לאומי, מה עליי לדעת טרם הגשת המסמכים וכיצד מבצעים ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בקשר לאחוזי הנכות שהכירו בגין בעיות בעפעפיים ולחמית.
משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:
בסעיף 55 תמצאו את אחוזי הנכות להם אתם זכאים אם אתם סובלים ממחלות בעפעפיים ובלחמית העין.
בשביל שתוכל לזהות במדויק את הבעיה הרפואית שלך, לאור ההגדרה של ביטוח לאומי כדי שתדע מראש כמה אחוזי נכות מגיעים לך בערך צירפנו הסברים פשוטים להגדרות המורכבות של ביטוח לאומי .
לשון החוק סעיף 55 – עפעפיים ולחמית
(א) צניחת עפעף (PTOSIS) – מידת הצניחה תיקבע במבט לפנים, לפי המרחק בין שפת העפעף העליון לבין רפלקס האור באישון ( MARGINAL REFLEX DISTANCE ).
בעין אחת בשתי עיניים
i. גדול מ2.5 מ"מ 0% 0%
ii. 2.5 מ"מ ופחות אך לא מכסה את האישון 10%* 10%*
iii. הפרש של 2 מ"מ ויותר בגובה שפת העפעף
העליון בין העיניים 10%*
iv. אישון מכוסה עד למרכז אך מאפשר ראייה
בהטיית ראש 15% 30%
v. צניחה מלאה – ראייה אפשרית בהרמה ידנית
של העפעף 25% 50%
לא ינתנו במקביל אחוזי נכות בגין פסקאותIעדVבעבור אותה העין.
(ב) אקטרופיון או אנטרופיון
i. קל או בינוני 0% 0%
ii. קשה- המלווה בסימנים של נזק ללחמית
התחתונה או לקרנית 10% 15%
(ג) לגופטלמוס
i. קל או בינוני 0% 0%
ii. קשה- גורם לסימני חשיפה בקרנית
(קרטיטיס מחשיפה) 10% 15%
לא יינתנו אחוזי נכות בגין פרט 53(3)
(ד) דלקת כרונית בעפעף או בלחמית או עין יבשה
i. קלה או בינונית 0% 0%
ii. קשה- מלווה בסימנים של נזק לקרנית
או ללחמית הטרסלית 10% 15%
(ה) חוסר בעפעף או צלקות בעפעף – דרגת הנכות תיקבע על פי פרט 75(2).
בפרט זה, לא יינתנו אחוזי נכות בגין סעיפים קטנים (ב) עד (ד), במקביל.
שאלון נכות כללית
משמעות המושגים
עפעפיים – אלו קפלי העור המכסים את העיניים ומגנים עליהם.
לחמית – מדובר על קרום שקוף ורירי, העוטף את לובן העין ומרפד את פנים העפעף.
צניחת עפעפיים – המונח המקצועי למקרה בו צניחה של עפעף מביאה לכיסוי חלקי של האישון. מה שפוגע מטבע הדברים באיכות הראיה.
פטוזיס – השם המקצועי לצניחה של העפעף העליון – נוצרת ברוב המקרים כתוצאה מרפיון שריר הלבטור האחראי על פתיחתו של העפעף. Brow Ptosiss – מצב בו ישנה צניחת עפעף עקב צניחת גבה.
בלפרופלסטי – מקרה בו מתרחשת צניחת עפעפיים הנובעת מרפיון עור העפעפיים.
אקטרופיון – השם המקצועי למקרה בו העפעף התחתון פונה כלפי חוץ מה שאומר שהוא לא בא במגע עם משטח העין. אז אנו עומדים במצב בו לחמית העין חשופה, מה שגורם לאדמומיות, חוסר נוחות ולא פעם דמעת.
אנטרופיון – כאשר שפת העפעף מתקפלת, לא עלינו, פנימה, לכיוון העין. אז הריסים, משפשפים את קרנית העין וגורמים לשריטות ופצעים על העין.
לגופטלמוס – הכינוי המקצועי למצב בו אדם לא יכול לסגור את העפעפיים.
דלקת כרונית בעפעף – מדובר בדלקת של שפת העפעפיים.
דלקת כרונית בלחמית – דלקת שיכולה להיגרם על ידי נגיפים, חיידקים, גורמים אלרגניים, עישון, חומרים נדיפים או כימיקלים שונים.
עין יבשה – מתרחשת בדרך כלל בגלל שינוי בהרכב הדמעות או ירידה בכמות הפרשת הדמעות. מה שמוביל לאי נוחות, גרד, פגיעה בראייה – איכותה וחדותה.
סעיף 55 עפעפיים ולחמית – ביטוח לאומי נותן פיצויים בגובה מסוים לאלו הסובלים מבעיות בעפעפיים ובלחמית. תלוי בסוג הבעיה וחומרתה.
בסעיף 55 ביטוח לאומי בוחן מצבים שונים של צניחת עפעפיים, קיפול עפעף לתוך העין או החוצה, לגופטלמוס, דלקת כרונית בעפעף או לחמית, מחסור בעפעף או צלקות בעפעף.
הנחיות
» אם יש לך בעיה בעפעפיים ובלחמית:
• אם אתה סובל מצניחת עפעפיים, עבור לסעיף (1).
• אם אתה סובל ממצב של קיפול עפעף בצורה לא תקינה (אקטרופיון, אנטרופיון), עבור לסעיף (2).
• אם אתה סובל מלגופטלמוס, עבור לסעיף (3).
• אם יש לך דלקת כרונית בעפעף, לחמית או עין יבשה, עבור לסעיף (4).
• אם אתה סובל מחוסר עפעף או צלקות בעפעף, עבור לסעיף (5).
מתי תהיה זכאי להגשת תביעה ומה צריך לדעת על כך:
אם אתה סובל מבעיה של צניחת עפעפיים ובעיות בלחמית תהיה זכאי ל בין 0% נכות ועד 50% נכות, בהתאם לבעיה, דרגת חומרתה והמסמכים הנלווים.
לשון החוק בצירוף פרשנות
א אם אתה סובל צניחת עפעף (patosis), תיבחן מידת הצניחה באמצעות במבט לפנים, לפי המרחק בין שפת העפעף העליון לבין רפלקס האור באישון (marginal refex distance)
(1) אם צניחת העפעף גדולה מ2.5 מ"מ, תוכל דרוש 0% נכות על הבעיה.
שימו לב:
• אל תשכחו לצרף לתביעה ולוועדה תיעוד עדכני של רופא עיניים על הבעיה.
• אל תשכחו שמלבד עיון במסמכים הרפואיים שלכם תצטרכו לעבור בדיקה רפואית נוספת בנוכחות הוועדה.
• בדיקה בוועדה של ביטוח לאומי יכולה להביא לתוצאות שונות מאלו שהגיעו אליהן הרופאים שלכם. אל תהססו לבדוק את המסמכים של ביטוח לאומי מול המסמכים שקיבלתם מהרופא שלכם כדי להיות בטוחים כי הבדיקה אכן נעשתה כמות שצריך.
(2) אם צניחת העפעף היא 2.5 מ"מ ופחות אך לא מכסה את האישון, תוכל לקבל 10% נכות בין אם מדובר על עין אחת או שתיים. שים לב! אחוזי נכות בסעיף זה מנופים (לא נספרים) בתביעות לנכות כללית.
שימו לב
• מדובר בבדיקה בה מעריכים את המרחק מה שמטבע הדברים יכול להביא לטעויות זכרו לבדוק עוד במועד הוועדה האם ממצאי הבדיקה הידנית אכן מתאימים לתיעוד של רופא העיניים המטפל בכם. .
(3) אם יש הפרש של 2 מ"מ ויותר בגובה שפת עפעף עליון בין עיניים, תוכל לקבל 10% נכות. שים לב! אחוזי הנכות לסעיף זה מנופים (לא נספרים) בתביעות לנכות כללית. (על בעיה בעין אחת בלבד לא נקבעו אחוזי נכות) .
שימו לב
אנחנו מדברים על בדיקה בה המרחק מוערך לי העין. מה שמטבע הדברים עלול להביא לטעויות. אל תהססו לבדוק את מסמכי הוועדה כבר במקום כדי להימנע מטעויות.
(4) אם האישון מכוסה עד למרכז אך מאפשר ראייה בהטיית הראש, תוכל לקבל 15% נכות על הבעיה בעין אחת ו- 30% אם הבעיה קיימת בשתי העיניים.
שימו לב
• אם זה המצב הרפואי בו אתם נמצאים, אל תשכחו להביא את חוות הדעת של הרופא המטפל בהתייחסותו לשתי העיניים. שימו לב כי תוך כדי הוועדה תצטרכו לעבור בדיקה נוספת.
• אל תוותרו במהלך הוועדה שיעשו לכם את הבדיקה כמו שצריך כדי שתהיו זכאים לאחוזי הנכות שאכן מגיעים לכם. .
(5) במידה ואתה סובל מצניחה מלאה כאשר הראייה אפשרית בהרמה ידנית של העפעף, תוכל לקבל 25% על הבעיה בעין אחת ו- 50% אם אתה סובל מהבעיה בשתי העיניים.
שימו לב:
• אם זה המצב ברפואי שלכם צרפו תיעוד של רופא העיניים המטפל שיבהיר את המצב בו אתם נמצאים. אל תשכחו כי במעמד הוועדה מצב זה ייבדק על ידי רופא עיניים נוסף.
• אל תשכחו לבדוק אם פסקו לכם את אחוזי הנכות הקבועים עבור כל אזרח שנמצא במצבכם.
• שימו לב, המוסד לביטוח לאומי קבע, כי אם אתה סובל ממספר בעיות לפי הסעיף, לא יינתנו במקביל אחוזי נכות בגין פסקאות (1) עד (5) בעבור אותה עין, במידה זו תקבע נכות אחת בלבד.
חשוב לזכור
• צניחה של העפעף מביאה להפרעה בשדה הראייה זו משפיעה גם על המראה החיצוני, נלווים לכך תחושת כובד בעיניים וקושי בהרמת העפעף העליון.
• הגורם העיקרי לפטוזיס הוא בדרך כלל הזדקנות טבעית. ככל שאדם מתבגר שריר הלבטור רפוי יותר או כתוצאה של היפרדות החלק התחתון של עפעף הטרסוס.
• במידה ומשתמשים זמן ארוך מהרגיל באופן קבוע בעדשות מגע, מחלות בארובה העין, דלקות כרוניות, מחלות ניאורולוגיות כמו מיאסטניה גרביס, טראומה באזור העין והעפעף ועוד הינם גורמים נוספים לנפילת עפעף.
חשוב לזכור להביא את המסמכים הבאים, בתנאי שאתם תובעים את הביטוח הלאומי על צניחת עפעף.
• תיעוד רופא מטפל על הבעיה וחומרתה – ממתי החלה / אובחנה, האם קיימת בשתי עיניים.
ב. אם אתה סובל מאקטרופיון או מאנטרופיון תוכל לקבל:
i. אם מצבך קל או בינוני, תוכל לקבל 0% נכות מביטוח לאומי.
ii. אם מצבך נחשב קשה – מלווה בסימנים של נזק ללחמית התחתונה או לקרנית, תוכל לקבל 10% אם הבעיה קיימת בעין אחת ו- 15% אם הבעיה קיימת בשתי העיניים.
שימו לב
• אקטרופיון יכול להופיע בשתי העיניים ולא רק באחת.
• רפיון רקמות העפעף כחלק מתהליך הזדקנות הפנים, גידול סרטני, טראומה, הצטלקות, ניתוחי עפעפיים או פנים, שיתוק מחצית הפנים, ניגוב חוזר ונשנה של העפעפיים התחתונות הינם גורמים לאקטרופיון.
• תסמינים לאקטרופיון – גירוי כרוני בעפעף ובעין, אודם, דמעת, הפרשות, גירוי הקרנית וטשטוש ראיה.
• אנטורפיון מתרחש בעיקר בעפעף התחתון ובשכיחות נמוכה בלבד בעפעף העליון.
• בשלבים הראשונים באנטרופיון מופיע גירוי ואודם בעין, הפרשות וכן טשטוש ראיה.
• אנטרופיון מופיע לרוב עקב שינויי הגיל סביב העיניים הגורמים להתרופפות רקמות החיבור האמורות להחזיק את העפעף בצורה מתוחה במקומו.
• גם צלקות של לחמית על רקע דלקות לחמית כרוניות או כוויות כימיות של העין יכולות למשוך את שפת העפעף פנימה.
אל תשכחו לצרף את המסמכים הבאים:
תיעוד של רופא העיניים על הבעיה האם היא בשתי עיניים ומצבכם. ככל שהבעיה חמורה יותר כך ייטו הרופאים לתת בגינה אחוזי נכות.
ג.אם אתה סובל מלגופטלמוס:
1. אם המצב הוא קל או בינוני, תוכל לקבל 0% נכות.
2. אם מדובר על מצב קשה שגורם לסימני חשיפה בקרנית (קטרטיטיס מחשיפה), תוכל לקבל 10% על בעיה בעין אחת ו- 15% בשתי העיניים.
אל תשכחו לצף את המסמכים הבאים
• אתם צריכים לצרף לתביעה וכמו כן גם לוועדה תיעוד של רופא העיניים על הבעיה במידה והיא מופיעה בשתי עיניים בה מפורט מצבכם. את אחוזי הנכות נותנים במהלך דיוני הוועדה. כך שככל שהמתואר במסמך חמור יותר כך גם יגדלו אחוזי הנכות להם תהיו זכאים.
שימו לב
• לא יינתנו במקביל אחוזי נכות בגין פרט 53(3) – מצב של בלט עין.
(ד) אם אתה סובל מדלקת כרונית בעפעף או הלחמית או עין יבשה תוכל לקבל:
i. אם הדלקת היא קלה עד בינונית, תוכל לקבל 0% נכות.
ii. אם הדלקת היא קשה – מלווה בסימנים של נזק לקרנית או ללחמית הטרסלית, תוכל לקבל 10% נכות בעין אחת ו- 15% נכות אם הבעיה היא בשתי העיניים.
שימו לב
• דלקת בעפעפיים באה לידי ביטוי בסימפטומים שונים כמו: אודם, גרד, צריבה, דמעת או יובש, תחושת גוף זר. יכולה לגרום להופעת שעורה בעין.
• דלקת כרונית לא מטופלת עלולה לגרום לנשירת ריסים, צמיחת ריסים בכיוון מנוגד דבר שעלול לגרום לפגיעה בקרנית.
• דלקת בלחמית גורמת לאודם רב, צריבה, גרד, הפרשות, דמעת ונפיחות.
• עין יבשה גורמת לחוסר נוחות רבה בעין, צריבה, תחושת גוף זר בעין, לעיתים תחושת חול בעין, רגישות לאור, ירידה באיכות ובחדות הראיה.
• מצב של עין יבשה לא מטופלת עלול לגרום לנזק למשטח העין, ללחמית ולקרנית.
אל תשכחו כמובן לצרף תיעוד של הרופא המטפל בכם על הבעיות מהן אתם סובלים.
(ה) אם אתה סובל מחוסר בעפעף או צלקות בעפעף – דרגת נכות תיקבע על פי פרט 75(2).
שימו לב על בעיה של חוסר עפעף או צלקות בעפעף ייקבעו נכויות לפי סעיף 75 (2) אשר דן בבעיות של צלקות.
הערות:
• בפרט זה, לא יינתנו אחוזי נכות בגין סעיפים קטנים (ב) עד (ד) במקביל.
• שימו לב, כי בסעיף זה קובע המוסד לביטוח לאומי כי לא תקבע ותחשב יותר מנכות אחת על בעיות אקטרופיון או אנטרופיון, לגופטלמוס ודלקות כרוניות אם קיימות מספר בעיות מקבילות.
לחמית היא חלק מהעפעף ולכן מופיעה בסעיף משותף איתו בספר הנכויות של הביטוח הלאומי. מדובר בקרום שקוף אשר מרפד את פנים העפעף.
סעיף 55, מתייחס לשיעור אחוזי הנכות אשר יקבעו לאדם שסובל ממחלות או ליקויים בעפעפיים ובלחמית. הסעיף כולל התייחסות בין היתר לצלקות בעפעף, צניחת עפעפיים וכן בעיות בלחמית.
צניחת עפעף יכולה להיות בכול מיני דרגות חומרה ובהתאם גם שיעור אחוזי הנכות שיינתן משתנה מאדם אחד לאחר. לדוגמא צניחת עפעף הנמוכה מ-2.5 מ"מ מזכה בשיעור של 10 אחוזי נכות אך מילימטרים גבוהים יותר יינתנו רק 0 אחוזי נכות.
המסמכים אשר עליכם להביא משתנים על פי הבעיה שלכם וכן על פי דרישת הוועדה לאחר הגשת התביעה. באופן כללי נדרש להביא תיעוד של רופא מטפל ובדיקות אשר מאשרות את קיום הבעיה שבגינה מוגשת התביעה. מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע בהקשר זה.
