במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים לשנת 2021 בנוגע לסעיף 36 של ספר הליקויים של המוסד ביטוח לאומי, הכולל צפי אחוזי נכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות לפגיעה בגולגול בנוסף ישנו הסבר מקיף כיצד מגישים את המסמכים לביטוח לאומי, מה עליי לדעת טרם הגשת המסמכים וכיצד מבצעים ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בקשר לאחוזי הנכות שהכירו בגין פגיעה בגולגולת.
משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא.
כיצד לתבוע לפי סעיף 36 – גולגולת?
זה סעיף החוק: 36 – גולגולת
(1) פגם אסתטי עם או בלי גריעה של העצם.
א. ללא הפרעות נוירולוגיות לא תהיה זכאי לאחוזי נכות כלל.
ב. בהתקיים פגמים אובייקטיבים – אחוזי הנכות יבחנו על פי חומרת הקשיים הנוירולוגיים.
(2) גריעה מעצמות הגולגולת
א. עד 5% נכות יקבעו בגריעה של עד 3 סמ"ר.
ב. עד 10% נכות יקבעו בגריעה של 3-5 סמ"ר.
ג. עד 20% נכות יקבעו בגריעה של 5-10 סמ"ר.
ד. בגריעה של מעל ל10 סמ"ר:
I. אם אין לחץ תוך גולגולתי יינתנו עד ל30% נכות.
II. אם קיים לחץ תוך גולגולתי יינתנו עד ל80% נכות.
(3) במקרים של טיפולים פלסטיים עקב גריעה של עצמות הגולגולת, 50% מאחוזי הנכות יחושבו על פי היקף הגריעה בהשוואה למצב שלפני הניתוח וכפי שהוגדר על פי תת סעיף 2.
(4) במצבים של פגיעה בגולגולת הכוללים בעיות של פנים הגולגולת (תוך–גולגולתיים) הבאים לידי ביטוי בצורת פרכוסים, איבוד חושים,בלבול או הפרעות נירולוגיות שונות, רמת אחוזי הנכות שתקבע תהיה בהתאם לליקויים.
מונחים שנוגעים לפגיעה בגולגולת
גולגולת – מורכבת מ22 עצמות (מבלי להחשיב את השיניים ועצמות השמע) והיא משמשת כמאחדת של השרירים המפעילים את איברי המפתח של הפנים- עיניים, אף, פה ואוזניים. המבנה הגולגולותי הוא חזק וצורתו נועדה לשמירה על המוח מפני פגיעות.
ליקויי צורה – פגם אסתטי בנראות של הגולגולת.
סעיף 36 גולגולת – מה הוא אומר?
פגיעה בגולגולת טומנת בחובה הכרת הקושי על ידי המוסד ביטוח לאומי על פי סעיף 36 בספר הנכויות המפרט את רמת אחוזי הנכות שתוכל לקבל עבור פציעות או מחלות של הגולגולת.
סעיף 36 מפרט ומחלק את פגיעות הגולגולת לארבעה פרמטרים- גריעה מעצמות הגולגולת, פגם אסתטי או צורני, בעקבות ניתוח לתיקון פגם אסטתי ובעקבות פגיעות שהותירו ליקויים קוגנטיביים ונירולוגיים.
תת סעיף 1 של סעיף 36 מתייחס לפגם אסתטי וצורני (ליקוי צורה).
תת סעיף 2 מתייחס לגריעה בעצמות הגולגולת.
תת סעיף 3 מתייחס להליך כירורגי עקב פגם אסתטי
סעיף 4 מתייחס לפגיעה הכוללת ליקויים נירולוגיים
סעיף 36 על פי חוק עם הסברים ופרשנויות:
כדי ניתן לבצע מיקוד של מהות הפגיעה בך ובהתאם לקבל הערכה של רמת אחוזי הנכות שצפויה בעקבותיה פירשנו את סעיף 36 על פי לשון החוק לשפה פשוטה ומובנת יותר.
(1) פגם אסתטי או ליקוי צורה הכולל או לא כולל גריעה וחיסור של העצם:
(א) פגם אסתטי שאינו פוגע בהתנהלות היומיומית לא מזכה באחוזי נכות.
(ב) במידה והפגם פוגע בתפקוד ומביא להפרעות נוירולוגיות, אחוזי הנכות יבחנו על פי מידת הקושי.
(2) גריעה (חוסר) בעצמות גולגולת
(א) 5% נכות צפויים בגריעה של 3 סמ"ר ומטה.
אחוזי נכות אלו לא משוקללים בעת הגשת תביעה עבור נכות כללית.
(ב) 10% נכות צפויים בגריעה של 3-5 סמ"ר.
אחוזי נכות אלו לא משוקללים בעת הגשת תביעה עבור נכות כללית.
(ג) 20% צפויים בגריעה של 5-10 סמ"ר .
אחוזי נכות אלו לא משוקללים בעת הגשת תביעה עבור נכות כללית.
(ד) בגריעה של מעל ל10 סמ"ר
i. במידה והגריעה לא גורמת ללחץ תוך גולגולתי צפויים לך עד 30% נכות.
ii. במידה והגריעה גורמת ללחץ תוך גולגולותי תפויים לך עד 80% נכות.
ניתן לקבל הכרה עבור עד ל 30% נכות ללא תיחום של סיווג התביעה במקרה וישנה גריעה של מעל ל 10 סמ"ר ללא סדק בגולגולת.
גריעה של מעל ל 10 סמ"ר עם סדק בגולגולת תזכה בעד 80% נכות ללא תיחום של סיווג התביעה.
(3) לאחר הליך כירורגי עקב גירעון בעצמות שגרם לפגם אסתטי בגולגולת, ייבחן אחוז הגריעה שהיה לפני הניתוח ובהתאם תיתן רמת נכות בגובה של חצי מאחוזי הנכות להם היית זכאי לפני ההליך.
(4) במקרה של פגיעה בגולגולת היוצרת קשיים תפקודיים רמת אחוזי הנכות תקבע על פי חומרת הנזק שנגרם.
שאלון נכות כללית
הגשת תביעה סעיף 36 פגיעה או מחלה בגולגולת
מחלה או פגיעה בגולגולת כמו גרעון עצמות או פגמים אסתטיים מוכרת על ידי המוסד ביטוח לאומי ויכולה לזכות בעד ל 80% נכות בהתאם לאופי הפגיעה ורמת הנזק שגרמה כמפורט בסעיף 36.
הגשת תביעה עקב תת סעיף 1 – ליקוי צורה ופגם אסתטי עם גרעון העצמות או בלי כוללת בחינה של רמת הנזק הנוירולוגי.
הגשת תביעה עקב תת סעיף 2 – חסר בעצמות הגולגולת (גרעון) כוללת בחינה אובייקטיבית בלבד שאינה נדרשת לדיון רפואי בהתאם למידע שמופיע במסמכים הרפואיים אותם תציגו ויתייחסו אך ורק לגודל החסר והיקפו.
יש לספק תיעודים עדכניים הכוללים צילומים פנימיים, תוצאות בדיקות ואישורים רפואיים.
הגשת תביעה עקב תת סעיף 3 – ניתוח פלסטי בעקבות ליקוי צורה כוללת בחינה של מהות הפגם כפי שהיה לפני ההליך הכירורגי ומידת הנזק שנגרם בעקבותיו וכן בחינה של ההליך הכירורגי עצמו.אסמכתאות רפואיות המפרטות על הליקוי בעקבותיו נעשה ההליך הכירורגי ודוח המפרט ומעיד על הנעשה בניתוח עצמו הן בגדר חובה על מנת למצות את זכויותיך מול הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.
הגשת תביעה עקב תת סעיף 4 – פציעה בגולגולת עם סיבוכים תוך גולגולתיים המלווים בליקויים נוירולוגיים מסתמכת בעיקר על בחינה של אסמכתאות רפואיות לכן על מנת למצות ולקבל את אחוזי הנכות התואמים למצבך יש לספק מסמכים רפואיים המתעדים את מהות הפגיעה וכן פירוט נוסף של הקשיים הנלווים כגון תוצאות בדיקות וטיפולים נדרשים.
סעיף 36 – גולגולת כולל כמה תתי סעיפים כך שכול אחד מתרכז במחלה או בליקוי אחר הקשור בגולגולת. בין תתי הסעיפים התייחסות לפגמים אסתטיים בגולגולת וגריעה מעצמות הגולגולת.
שיעור אחוזי הנכות שזכאי להם אדם עם גריעה של עצמות הגולגולת תלוי בגודל של הגריעה בסמ"ר. השיעור נע בין 5 אחוזים במקרה של גריעה של 3 סמ"ר ומטה, ויכול להגיע לכדי 80 אחוזי נכות במקרה של גריעה של למעלה מ-10 אחוזי נכות אשר גורמת ללחץ תוך גולגולתי.
במידה ואכן יש לכם אחד מתתי הסעיפים אשר מפורטים בסעיף 36 – גולגולת, פנו לעורך דין המתמחה בתביעות מול הביטוח הלאומי, או תביעות העוסקות בנכות באופן כללי. איש המקצוע יסייע לכם להבין מה עליכם לעשות ולקבל את מה שמגיע לכם.
התביעה כוללת מילוי פרטים אישיים ומידע אודות המצב שאתם מפרטים, אך אתם חייבים גם לצרף מסמכים רפואיים אשר יהוו תיעוד ופירוט מקצועי ומוסמך אודות המצב שלכם.
