אובדן כושר עבודה תעסוקתי

אובדן כושר עבודה תעסוקתי קובע את חוסר יכולתו המלאה או החלקית של עובד שנפגע או חלה במחלת מקצוע לשוב לעבודתו הסדירה על פי ההיקף השעתי הקודם, הסמכויות הקודמות ומכאן גם השכר הקודם. כתוצאה מכך, מתקיימת זכאות לפיצויים מסוימים שיכסו על הפגיעה בהכנסות אותה אפשר לתבוע מהמוסד לביטוח הלאומי והביטוח הפרטי של העובד במידה וקיים לו.

אי כושר מוחלט לעבודה

אדם שאיבד 75% מיכולתו להשתכר עקב מניעה מלעבוד כרגיל יוגדר כבעל אובדן כושר עבודה מלא וזאת מאחר שהוא איננו יכול עוד לעסוק בעבודה שבה עסק או בכל עבודה דומה אחרת בהתאם לניסיונו והשכלתו. מצב זה מתייחס לאובדן כושר עבודה תעסוקתי כמצב שנותר לצמיתות, אם כי במקרים שבהם מצבו הרפואי של העובד משתפר ומאפשר לו לעבוד בהיקף שעתי מצומצם, ייתכן והוא יוכר מחדש כבעל אובדן כושר עבודה חלקי.

אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי

אדם שחווה ירידה בהכנסות בשיעור של 25%-74% כתוצאה מנסיבות רפואיות מסוימות יוגדר כבעל אובדן כושר עבודה חלקי. גם כאן ייתכן שאובדן כושר העבודה שעד כה מאפשר לעסוק בתחום העיסוק רק במסגרת שעתית מופחתת או בכפוף לשינוי המשרה במקום העבודה ישתפר וכך הוא ישוב לתפקודו המלא. במקרים אחרים ייתכן שמצבו של העובד יחמיר כך שהוא ייחשב כבעל אובדן כושר עבודה מלא.

קביעת דרגת אי כושר במשק בית

אנשים שאינם מסוגלים לתפקד כראוי במשק הבית (מתייחס בדרך כלל לעקרות בית) יקבלו את דרגת אי הכושר בהתאם להתייעצות וקביעותיו של רופא מוסמך ובהתאם להחלטת פקיד שיקום במוסד לביטוח לאומי. הדרגות האפשריות לאי כושר חלקי הן 60%, 65% או 74%, כאשר הדרגה היחידה לאובדן כושר עבודה מלא הינה 100%.

בקביעת דרגת אי כושר השתכרותי מחשבים כיצד משפיעה מידת הליקוי הרפואי של המבוטח על יכולתו לעבוד ולהשתכר, על אפשרותו הקיימת לשוב לעבודה מלאה או חלקית בהתאם למצבו החדש וגם על יכולתו לעבוד בכל עבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש בהתאם לנסיבותיו הגופניות והבריאותיות.

בקביעת דרגת אי הכושר לתפקוד במשק הבית בוחנים כיצד הליקויים הרפואיים משפיעים על היכולת לבצע כרגיל את מטלות משק הבית וזאת על בסיס בדיקה במכון ייעודי להערכה תפקודית.

קביעת דרגת אי כושר זמנית

כל אדם שמצבו לא יציב או ככל שהטיפול והשיקום המקצועי שלו עדיין לא הסתיימו יקבלו דרגת אובדן כושר עבודה תעסוקתי למשך שנתיים לכל היותר, שאחריה שבים ובודקים מחדש את דרגת אי הכושר ומעניקים אותה בהתאם למצב הרפואי הנוכחי. אם יימצא בכל שלב שאובדן כושר העבודה הינו פחות מ-50%, העובד לא יהיה זכאי לקבלת קצבה.

מתי מגישים תביעה לנכות כללית?

אדם שסובל מאובדן כושר עבודה תעסוקתי זכאי להגיש תביעה מתאימה למוסד לביטוח הלאומי. תביעה זו מתייחסת לדמי פגיעה, המשולמים במשך 90 ימים מיום האירוע ובגובה של 75% משכרו הרגיל של העובד (בהתבסס על תחשיב משלושת החודשים שקדמו לפגיעה). כל עוד אובדן כושר העבודה נמשך גם מעבר ל-90 הימים, ייתכן והנפגע יהיה זכאי להגיש תביעת נכות כללית.

תביעה זו תתאים לאנשים בעלי נכות רפואית של יותר מ-60% או 40%, כל עוד אחד מהליקויים שהביאו להצטברות שיעור הנכות לכדי 40% עומד בפני עצמו על 25% לפחות. כמו כן, נדרש אובדן של 50% לפחות מכושר העבודה, או חוסר יכולת להשתכר בשכר שעולה על 25% מהשכר הממוצע במשק.

את קצבה זו יש להגיש באמצעות טופס תביעה מתאים ובצירוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. הביטוח הלאומי יבדוק את הבקשה ונספחיה ויזמן את הנפגע לוועדה רפואית, בה ייקבעו שיעור הנכות ודרגת אי הכושר ומכאן גם שיעור הקצבה המתאים.

הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי

עמידה בפני הוועדה הרפואית דורשת היערכות קפדנית ומקצועית, שתהיה נכונה להתמודד עם שאלות שונות הנוגעות למצב הרפואי וגם בחלק מהמקרים עם בדיקה רפואית שתתבצע במקום כתנאי לקביעת אחוזי הנכות. לשם כך חשוב להתייעץ מראש עם עורך דין שמכיר היטב את דיני הביטוח הלאומי והוועדות הרפואיות ויוכל להכין כראוי את המבקש או לייצג אותו בוועדה.

ככל שהטיפול בהליך התביעה מצד הנפגע יהיה מקצועי ומדויק יותר, כך יגדלו הסיכויים שתביעתו תתקבל ושיעור אחוזי הנכות יגיע לשיעור המקסימלי האפשרי עבורו.

מתי מגישים תביעה לפנסיית נכות?

פנסיית נכות היא רכיב ביטוחי שנמצא בתוך קרן הפנסיה ומתייחס לכיסוי במקרים של אובדן כושר עבודה בסיסי, של לפחות 25% מכושר העבודה ובאופן שבו הנפגע לא יכול לעבוד בעיסוקו הקודם או בעבודה אחרת שמתאימה להשכלתו וכישוריו במשך יותר מ-90 ימים.

גם כאן בדומה לתביעות ביטוח אחרות צריך לזכור שחברות הביטוח עשויות להערים קשיים ולא לאשר את התביעה. לכן רצוי להיעזר בעורך דין שמתמצא בתביעות מהסוג הזה, על מנת שיתמודד במקומכם עם חברת הביטוח בצורה מושכלת ומתוך בקיאות וימנע הליך משפטי יקר וממושך.

מתי תובעים את חברת הביטוח?

בהנחה ויש לכם ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, ניתן לתבוע על סמך הפוליסה הקיימת ולקבל תשלום חליפי להכנסה מעבודה עבור התקופה שבה אין אפשרות לעבוד, מה שיעזור לשמירה על רמת החיים כפי שהייתה עד לפגיעה. תנאי הכיסוי מאוד תלויים בסוג הפוליסה שנחתמה מול חברת הביטוח כך שאפשר להתייחס לאחד מ – 2 סוגים:

• ביטוח מקצועי – ביטוח מקצועי המכוון לפגיעה שמונעת עבודה בעיסוק ספציפי ומוגדר, ביטוח "עיסוק סביר" הקובע את מימוש הפוליסה רק אם לא קיימת אפשרות לעסוק בתחום או בכל עבודה התואמת את השכלתו וניסיונו של המבוטח (חברות הביטוח מעניקות פרשנות רחבה ומשתנה מאוד למונח "עיסוק סביר") או פוליסה הקובעת ביטוח לכל סוג עיסוק אפשרי.
• אובדן כושר עבודה מלא – אם קיים אובדן כושר עבודה תעסוקתי מלא, המבוטח זכאי לתגמול חודשי עד לגובה 75% מהשכר הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לקביעת דרגת אובדן כושר עבודה תעסוקתי ועד לתקרה שנקבעה בפוליסה. אם קיים אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי, המבוטח זכאי לפיצוי יחסי בהתאם להיקף העבודה שהוא מסוגל לבצע.

נימוקי הדחייה – ביטוח לאומי

גם הפעם רצוי להיות ערוכים ומוכנים היטב להליך התביעה המורכב מול חברת הביטוח, מאחר ורוב נימוקי הדחייה נשענים על סיבות מגוונות מאוד ויש לומר שגם בחלק מהמקרים מקוריות. לפניכם כמה מנימוקי הדחייה הנפוצים שיהיה צורך להתמודד עמם משפטית בבוא העת:

• הסתרת מידע רפואי מצידו של המבוטח – חברת הביטוח טוענת כי בעת ההצטרפות לביטוח התקיים מידע רפואי או מצב רפואי כלשהו שהוסתרו ממנה, מה שגרם לה לאפשר את צירוף המבוטח כי אם המידע היה בידה קודם לכן, לא הייתה מאשרת את ההצטרפות או עושה זאת בכפוף לדרישת פרמיה גבוהה יותר לתשלום.
• מקרה הביטוח לא קיים – חברת הביטוח טוענת כי מצבו של המבוטח לא מוגדר כאובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי או מלא, מאחר והוא יכול לעסוק ב"עיסוק סביר" אחר מאחר והתנאים הרפואיים של המבוטח כן מאפשרים סוג עבודה "סבירה" אחרת.
• מקרה ספציפי שמוחרג מתנאי הפוליסה שנוצרה – פעמים רבות חברת הביטוח טוענת כי מדובר בחריג לפוליסה שאיננו מזכה בתגמולים, מה שגורם לבתי המשפט להתערב ולדרוש מחברת הביטוח להעביר למבוטח את זכויותיו על סמך הפוליסה שרכש.
• חקירה על ידי חוקר פרטי – מציגה תמונת מצב אחרת מזו שהמבוטח שיקף במסמכים הרפואיים שלו – חברת הביטוח ככל הנראה גיבשה תיעוד סותר לנתונים הרפואיים של המבוטח במטרה להפריך אותם או למזער את היקף הפיצויים, מה שיצריך גם הפעם תביעה משפטית ועו"ד מייצג בקיא ומיומן מאוד שיציג את מצבו הרפואי של המבוטח כראוי.

אפשרויות נוספות לקבלת פיצויים

מלבד כל האפשרויות שהוזכרו כאן בנוגע לאובדן כושר עבודה תעסוקתי, ייתכן שתהיו זכאים לקבלת דמי פיצויים גם מהמעסיק עקב רשלנות, רשות מקומית כתוצאה מפגיעה במסגרת ציבורית, כתגמולים בשל קיומו של ביטוח תאונות אישיות ועוד. למיצוי מלוא הזכויות רצוי להתייעץ עם עו"ד.