סעיף 32א – תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית

המוסד לביטוח הלאומי מעניק אחוזי נכות בשיעור 25%-100% למי שסובלים משורה של תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית, בהתאם להוראותיו של סעיף 32א' בספר הליקויים. מאמר זה יספק לכם הדרכה מתאימה להגשת התביעה, אחוזי הנכות הרלוונטיים לכל מקרה והמסמכים הרפואיים שחשוב לצרף. 

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:

אחוזי נכות לפי סעיף 32א – תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית

(1) שיטיון/קיהיון/דמנציה המתבטא בתסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים ( BPSD )הינה תסמונת שכחה הנגרמת שלא עקב צריכת חומרים משני תודעה; תסמונת פוסט–טראומטית (אנצפלופתיה) בעקבות פגיעה מלוכדת במערכת העצבים הראשית.

(א) זכאות ל 0% נכות ללא דוקומנטציה של ליקוי בהתנהלות השגרתית, יכולת תפקוד מידתית, קובלנות בגין דופי קוגניטיבי או התנהגותי מבלי שמסתמן כך בסיכומי הערכה נוירו קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית או שמסתמן ברמה נתונה בספק.

(ב) זכאות עד ל 10% נכות במקרה הכולל דופי קוגניטיבי מאחד האספקטים שלהלן: ריכוז והאזנה, התנהלות בשגרה או בעיות זיכרון המסתמן בצורה מינורית  בהערכה נוירוקוגניטיבית או נוירופסיכולוגית, במידה ואין לליקוי השפעה רגשית, כולל קושי קל בחיוניות התנהגותית ללא צורך בסיעוד ועם דוקומנטציה לחיוניות במידה רציונלית (כאשר הדופי לא ברמה מידתית לדמנציה).

(ג) זכאות עד ל25% נכות במידה ומתקיימים התנאים כמו שהם מופיעים בתת סעיף ב' ובמידה וישנו דופי בשני אספקטים או יותר כלהלן: ריכוז והאזנה, התנהלות בשגרה או בעיות זיכרון.

(ד) זכאות עד ל 40% נכות במקרה של דופי מחשבתי במינימום שני אספקטים כפי שמופיעים בניסוח או פגם התנהגותי הפוגעים באופן קשה בכושר העבודה והיחסים הבין אישיים. הדופי מסתמן בסיכומי בדיקה נוירוקוגניטיבית או נוירופסיכולוגית ברמה המקבילה לקושי העולה בעת מבדק איבחון של דמנציה מינורית ואין יכולת לחזור לרמת תפקוד שהיתה בעבר.

(ה) זכאות עד ל 60% נכות במקרים הכוללים דופי מחשבתי במינימום שני אספקטים כפי שמופיעים בניסוח או פגם התנהגותי הפוגעים באופן קשה בכושר העבודה והיחסים הבין אישיים. הדופי מסתמן בסיכומי בדיקה נוירוקוגניטיבית או נוירופסיכולוגית ברמה מקבילה לקושי העולה בעת מבדק אבחון של דמנציה מתונה ואין יכולת לחזור לרמת תפקוד שהיתה בעבר. אפשר ותיווצר תלות סיעודית מינורית.

(ו) זכאות עד ל 100% נכות במקרים הכוללים דופי מחשבתי במינימום שני אספקטים כפי שמופיעים בניסוח או פגם התנהגותי כפי שמסתמן בסיכומי בדיקה נוירו קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית ברמה מקבילה לקושי העולה בעת מבדק אבחון של דמנציה משמעותית ללא יכולת התנהלות לא תלויה.

עוד באותו ענין:

(1) אחוזי נכות נוספים יקבעו בבחינה נפרדת ובהתאמה באשר לליקויים הנספחים למצב של הפרעות נלוות לתסמונת פוסט– טראומטית כמו התאבנות, התקפי נפילה, ליקויים בדיבור, וריאציה אישיותית, תנודות נפשיות ותסמינים דומים.

(2) במידה והתובע מוכר כזכאי לאחוזי נכות עקב ליקוי כפי שמופיע בסעיף 91 בספר הליקויים אין אפשרות להכרה באחוזי נכות בעבור סעיף זה, מלבד במצב בו התסמונת הנוירופסיכיאטרית חסרת זיקה לכל המוזכר בסעיף 91.

(2) ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות ( ADHD ); הפרעת קשב התפתחותית הכרוכה בהיפראקטיביות או מבלי אשר מגובה במסמכים רפואיים רשמיים לאחר ראיון קליני. על פי בקשה יש לספק תסקירים נוספים כגון סיכומי בדיקות כלליות, נוירולוגיות, נפשיות וכן תוצאות מבדקים דידקטיים, ממוחשבים וכו', אליהם נוסף היבט של ראיה חותכת לליקוי פונקציונלי לפחות בשני פרמטרים מתוך הרשימה לעיל: סוציאלי, סטודנטיאלי או מלאכתי מגובים באסמכתאות רפואיות של הטיפול והשפעותיו-

(א) זכאות ל 0% נכות במקרים של הענות חיובית לטיפול במרשם ללא צורך בנטילה על בסיס יומי.

(ב) זכאות עד ל 10% נכות כאשר ישנה היענות חיובית לטיפול במרשם וכן צורך בנטילה על בסיס יומי קבוע, מגובה באסמכתאות מעקב רפואיות במצב הנמשך שנה לפחות.

(ג) זכאות עד ל 20% נכות כאשר ישנו הכרח בנטילת תרופות על בסיס יומי קבוע מגובה באסמכתאות מעקב רפואיות במצב הנמשך שנה לפחות, היענות מידתית לטיפול במרשם וליקוי חמור בשני פרמטרים מתוך שלושה- סוציאולי, סטודנטיאלי או מלאכתי.

(ד) זכאות עד ל 40% נכות כאשר ישנם מסמכים רפואיים המעידים על חוסר יעילות של הטיפול המדיקאלי אף על פי הליך פרקטי שנמשך שנה לפחות המגובה באסמכתאות מעקב רפואיות. לחילופין, נטילת המרשם לא מתאפשרת עקב תגובות לוואי חריפות למרות וריאציות מדיקליות מרובות ושינוי מתועד בסוגי המרשם ללא הועיל. לחילופין, אין אפשרות ליטול טיפול במרשם בנימוק מדיקלי מתועד. בנוסף, הליקוי עולה ומסמן אותותיו בעת אומדן נוירו קוגניטיבי או נוירופסיכולוגי ברמה קשה וישנו קושי משמעותי מגובה באסמכתאות רפואיות של שניים מתוך שלושה פרמטרים סוציאלי, סטודנטיאלי או מלאכתי.

מידע חשוב לקראת הגשת התביעה:

• פגם הכרתי נקרא גם ליקוי קוגניטיבי וכולל מתוכו מגוון תופעות – לקות מוטורית וביכולות הזיהוי (אפרקסיה, אגנוזיה) ליקוי בריכוז, זיכרון, שפה, בתפקודי הקשב, כישורים חזותיים והתמצאות מרחבית, התנהלות תפקודית כגון הנעה לפעולה, ראיה תכנונית, הסקת מסקנות ופיקוח כל זאת על פי התוצאות לאחר אומדן נוירו קוגניטיבי או נוירופסיכולוגי.
• ליקוי התנהגותי – חסך בכושר ההתנהלות בכל הנוגע לתחזוקת קשרי חברות ומשפחה הבאים לידי ביטוי בצורת קשיי הסתגלות, חוסר הזדהות, מוגבלות רגשית, שיפוטיות ואי לקיחת אחריות, גסות רוח או אדישות נותנים אותותיהם ומופיעים כתסמינים אצל חולי דמנציה וקיהיון. ( behavioral and psychological ;(symptoms of dementia
• חבלה מלוכדת במערכת העצבים הראשית– פגם כתוצאה פגיעה או מחלה מובנית, הרעלה, חוסר חמצן, מדיקלית, בעיה בחילוף החומרים או דליחות.

מילון מונחים לתביעה בנוגע למצבי שיטיון (דמנציה)

BPSD- Behavioral and psychological symptoms of dementia – תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון.

אמנזיה- סינדרום שכחה אורגני

אנצפלופתיה – סינדרום פגיעה בהליכי המוח.

ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות  (HDAD) או הפרעת קשב התפתחותית – הפרעה במערכת עצבים ראשית. מבטאת בליקוי קשב וריכוז, קשיי למידה וזיכרון ואתגר עיבוד ומיון מידע.

חשוב לדעת:

תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית אשר מזכות באחוזי נכות מפורטים בספר הנכויות של ביטוח לאומי תחת סעיף 32א המתייחס באופן פרטני לאופי הליקוי ורמת חומרתו.

ליקויים כגון שיטיון ודמנציה, אמנזיה וסינדרום הפוגע בתפקוד המוח כתוצאה מחבלה מובנית במערכת העצבים בנוסף למקרים הכוללים ליקויי קשב התפתחותיים מקבלים התייחסות ופירוט תחת סעיף 32א' עבור אחוזי נכות שהם מזכים.

על פי תפיסתו והגדרתו של ביטוח לאומי עבור תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית הליקויים מתחלקים לשני פרמטרים:

» ליקויי זיכרון ואמנזיה כאפקט ישיר של קיהיון, תסמינים התנהגותיים פסיכולוגים וליקויים בתפקוד המוח שהם תוצר ישיר של חבלה במערכת העצבים.

• בפרמטר הראשון ישנם שישה תתי סעיפים המביאים פירוט עבור מקרים ואופן בחינתם על מנת לקבוע את רמת הפגיעה בהתנהלות השגרתית.

»  ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות (הפרעת קשב התפתחותית).

• בפרמטר הנ"ל פורט ביטוח לאומי את אופי הליקוי לארבעה אופציות של רמת התנהלות סוציאלית, סטודנטיאלית ומלאכתית וכן את רמת התלות בתכשירים רפואיים במרשם.

הדרכה:

» במקרים של סינדרום נוירו פסיכיאטרי או ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות התפתחותית:

• תת סעיף 1 פורט עבור מקרים של אמנזיה.
• תת סעיף 2 פורט לגבי ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות התפתחותית.

אופן הגשת התביעה:

ניתן לקבל בין 0-100% נכות במקרים של שיטיון/קיהיון/דמנציה, אמנזיה, פגיעה בתפקוד המוח, ליקוי ריכוז, קשב והיפראקטיביות התפתחותית.

(1) ניתן לקבל בין 0 ל- 100 אחוזי נכות בהתחשב ברמת הליקוי והקושי התפקודי לו הוא גורם במקרים של  שיטיון, אמנזיה וליקוי בהליכים מוחיים שלא בעקבות נטילת אלמנטים משני תודעה על פי הפירוט שלהלן:

(א) זכאות ל 0% נכות במקרים בהם אין פגיעה בהתנהלות השגרתית או לאחר אומדן שתוצאותיו מתונות, מסתמן שאין פגם בפעולות אלמנטריות באופן עצמאי הכוללות צריכת מזון או היגיינה אישית למשל.

(ב) זכאות ל 10% נכות בהתקיים קושי מינורי בביצוע פעולות אלמנטריות שלא דורש סיעוד או אם ישנם ליקויים בזיכרון או בקשב.

הוראות:

יש להציג מסמכי סיכום בדיקות אומדן נוירוקוגנטיבי או נוירופסיכולוגי המציגים את השלב בו נמצא הקיהיון, האמנזיה, תסמונת פוסט טראומטית או אחד מהם והפרכת יסוד רגשי כמחולל התופעה.

(ג) זכאות עד ל 25% נכות ניתנים בהתקיים שתי לקויות לפחות הכוללות- הפרעה בריכוז, בעיות זיכרון וקושי בפעולות אלמנטריות עבור אדם שאובחנו אצלו אחת או יותר תסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית- שיטיון, אמנזיה או סינדרום פוסט-טראומטי.

(ד) זכאות עד ל 40% נכות ניתנים בהתקיים שתי לקויות לפחות הכוללות הפרעה בריכוז, בעיות זיכרון, קושי בפעולות אלמנטריות או  תפעול שיגרה סוציאלית הכוללת פגיעה בכושר המלאכה עבור אדם שאובחנו אצלו אחת או יותר מתסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית.

הוראות:

יש להציג מסמכי סיכום בדיקות אומדן נוירוקוגנטיבי או נוירופסיכולוגי המציגים רמה מתונה של קיהיון, אמנזיה, תסמונת פוסט טראומטית או אחד מהם המעידים שבעקבות הליקוי ישנה פגיעה בכושר התפקוד.

(ה) זכאות עד ל 60% נכות ניתנים בהתקיים שתי לקויות לפחות הכוללות הפרעה בריכוז, בעיות זיכרון, קושי בפעולות אלמנטריות או פגיעה אנושה ביכולת לנהל שיגרה סוציאלית כולל השפעה שלילית על כושר המלאכה עבור אדם שאובחנו אצלו אחת או יותר מתסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית.

הוראות:

יש להציג מסמכי סיכום בדיקות אומדן נוירוקוגנטיבי או נוירופסיכולוגי המציגים רמה משמעותית של קיהיון, אמנזיה, תסמונת פוסט טראומטית או אחד מהם המעידים שבעקבות הליקוי ישנה פגיעה בכושר התפקוד. במידה ויש תלות בסביבה יש לספק אסמכתא רפואית על כך.

(ו) זכאות עד ל 100% נכות ניתנים בהתקיים שתי לקויות לפחות הכוללות הפרעה בריכוז, בעיות זיכרון, קושי בפעולות אלמנטריות או תפעול שיגרה סוציאלית הכוללת פגיעה בכושר המלאכה ושאינו יכול להתנהל ללא עזרה עבור אדם שאובחנו אצלו אחת או יותר מתסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית.

הוראות:

יש להציג מסמכי סיכום בדיקות אומדן נוירוקוגנטיבי או נוירופסיכולוגי המציגים רמה פטאלית של קיהיון, אמנזיה, תסמונת פוסט טראומטית או אחד מהם המעידים שבעקבות הליקוי ישנה פגיעה בכושר התפקוד בדרגה סיעודית המחייבת סיוע בפעולות אלמנטריות כגון צריכת מזון ונוזלים, הגיינה אישית, מלבוש ויציאה מהמיטה.

ועוד מספר דברים שחשוב לדעת:

• סעיף 32א נותן מענה להפרעות מודעות מבין אלה:

ליקוי קוגנטיבי מסוג אפרקסיה – ליקוי מוטורי שמקורו בקליפת המוח הגורם בין היתר לפגם בדיבור או בכתיבה.

ליקוי קוגנטיבי מסוג אגנוזיה – ליקוי נירולוגי שמקורו בקליפת המוח המתבטא בין היתר בשיבוש כושר הזיהוי של אנשים, מילים, קולות, עצמים וצורות.

פגימה ביכולת הריכוז, הקשב, היפראקטיביות, קושי בשפה, פגיעה בהתמצאות המרחבית וביכולת תפעול ניהולית בנקיטת יוזמה, תכנון מראש כולל תפיסה כוללת ורב מיימדית של המערכת וכן נתינת ביקורת.

פירוט בנוגע להפרעה צריך להופיע בסיכום האומדן הנוירוקוגנטיבי או הנוירופסיכיאטרי.

• סעיף 32א נותן מענה לפגמים התנהגותיים מבין אלה:

אותות לליקוי בהתנהלות הסוציאלית

חוסר הזדהות עם הפרט, קושי באדפטציה, מוגבלות רגשית, ליקוי בשיפוטיות ואי לקיחת אחריות, גסות רוח או אדישות נותנים אותותיהם ומופיעים כתסמינים אצל חולי דמנציה וקיהיון כמו גם פגיעה בהליכי מחשבה, הפרעות התנהגות ומצבי רוח.

• חבלה מובנית במערכת העצבים הראשית לפי סעיף 32א

ליקוי במערכת העצבים הראשית – חבלה בעצבי מוח וחוט שדרה על ידי פגיעה,הרעלה או תגובה לנטילת תכשירים רפואיים, בעקבות אי הגעה של חמצן למוח, בעיה של חילוף חומרים או דליחות.

אדם אשר מוכר כבעל מוגבלות שכלית ומקבל על כך אחוזי נכות על פי סעיף 91 בספר הליקויים של המוסד ביטוח לאומי לא יוכל להיות זכאי לאחוזי נכות כפולים עקב תת סעיף 1 בסעיף 32א בפרט אם אינו אובחן כדמנטי/ לוקה באמנזיה או תסמונת פוסט תראומטית שאינם בעלי כל זיקה שהיא למוגבלות שכלית שלו.

(2) זכאות של 0% נכות עד ל 40% נכות יוכרו בעת אבחון וראיה לאדם הלוקה בליקוי התפתחותי –  ADHD וזאת לאחר בחינת רמת הפגיעה.

(א) זכאות ל 0% נכות במקרים של הענות חיובית לטיפול במרשם ללא צורך בנטילה על בסיס יומי.

(ב) זכאות עד ל 10% נכות כאשר ישנה היענות חיובית לטיפול במרשם

וכן צורך בנטילה על בסיס יומי יציב, מגובה באסמכתאות מעקב רפואיות במצב הנמשך שנה לפחות.

(ג) זכאות עד ל 20% נכות כאשר ישנו הכרח בנטילת תרופות על בסיס יומי קבוע מגובה באסמכתאות מעקב רפואיות במצב הנמשך שנה לפחות, היענות מידתית

לטיפול במרשם וליקוי חמור בשני פרמטרים מתוך שלושה- סוציאולי, סטודנטיאלי או

מלאכתי.

(ד) זכאות עד ל 40% נכות כאשר ישנם מסמכים רפואיים המעידים על חוסר יעילות של הטיפול

המדיקאלי אף על פי הליך פרקטי שנמשך שנה לפחות המגובה באסמכתאות מעקב רפואיות.

לחילופין, נטילת המרשם לא מתאפשרת עקב תגובות לוואי חריפות למרות וריאציות

מדיקליות מרובות ושינוי מתועד בסוגי המרשם ללא הועיל. לחילופין, אין אפשרות ליטול

טיפול במרשם בנימוק מדיקלי מתועד.

בנוסף, הליקוי עולה ומסמן אותותיו בעת אומדן

נוירו קוגניטיבי או נוירופסיכולוגי ברמה קשה וישנו קושי משמעותי מגובה באסמכתאות

רפואיות של שניים מתוך שלושה פרמטרים סוציאלי, סטודנטיאלי או מלאכתי.

מסמכים רפואיים חשובים לצורך תביעה בגין סעיף 32א'

יש להציג מסמכי סיכום בדיקות אומדן נוירוקוגנטיבי או נוירופסיכולוגי המעידים על ליקוי ברמה פטאלית של הפרעת קשב התפתחותית כולל פגיעה קשה בלפחות שניים מתוך שלושת האספקטים- סוציאלי, מלאכתי או סטודנטיאלי.

כדאי ורצוי שיהיו איתך בתהליך התביעה מול המוסד לביטוח לאומי:

• אסמכתאות רפואיות המעידות על הפרעה מסוג שיטיון, אנמזיה או תסמונת פוסט טראומטית או הפרעת קשב התפתחותית.
• מסמכים המאשרים את ההפרעה ממספר אספקטים.
• מסמכים רפואיים כגון בדיקות דם, צילומים, חוות דעת מקצועיות ובדיקות שונות.
• מסמך סיכום של אומדן נוירופסיכיאטרי/ נוירקוגנטיבי המאשר את קיום ההפרעה, רמת הפגיעה, קושי התנהלותי אלמנטרי,סוציאלי, מלאכתי, סטודנטיאלי.
• מרשמי תכשירים רפואיים
• תסקיר פסיכיאטרי או פסיכולוגי
• דיווח רשמי חתום בידי איש רפואה מומחה או המטפל הקבוע המאשר נטילת תכשירי מרשם, רמת הפגיעה עקב ההפרעה, פירוט הליכי המרשם וריאקציה להליך הרפואי.