סעיף 19 – בקע

במאמר זה תוכלו לקבל את כל התשובות וההסברים בנוגע לסעיף 19 של ספר הליקויים של המוסד ביטוח לאומי, הכולל צפי אחוזי נכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות לבקע . בנוסף ישנו הסבר מקיף כיצד מגישים את המסמכים לביטוח לאומי, מה עליי לדעת טרם הגשת המסמכים וכיצד מבצעים ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בקשר לאחוזי הנכות שהכירו בגין בקע.

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא:

כיצד תובעים את הביטוח הלאומי לפי סעיף 19 – בקע?

ספר הליקויים של ביטוח לאומי מציג את אחוזי הנכות הצפויים לכל אחת מהנכויות הקשורות לבקע. כדי לסייע לך לזהות באופן מדויק את הבעיה הרפואית, ובכך לדעת להעריך את גובה אחוזי הנכות שניתן לקבל במסגרתה – נציג כאן מספר למושגים  רלוונטיים, המקצועיים הסברים קצרים, פשוטים וברורים. להלן סעיף החוק – סעיף 19 בקע:

(א). במצב בו אתה סובל מבקע המפשעה האפשרי להחזרה ( Reponibilis ) חד או דו–צדדי, ישנן הפרעות בלתי–ניכרות – אתה תקבל רק 0% נכות
(ב). מצב בו אתה נמצא לאחר ניתוח בקע המפשעה, חד או דו–צדדי, עם תוצאות טובות – אתה תקבל רק 0% נכות
(ג). במידה ואתה סובל מבקע גדול חד–צדדי, האפשרי להחזרה ( Reponibilis ) בנוסף אתה סובל מהפרעות בלתי–ניכרות, מצב בו אתה צריך החזקה ע"י חגורה – יש אפשרות לקבל 10% נכות
(ד). במידה והמצב הנ"ל בסעיף–קטן (ג) דלעיל, והוא דו–צדדי – יש אפשרות לקבל 15% נכות
(ה). במצב בו אתה סובל מבקע חוזר ( Recidivans ) חד–צדדי, עם הפרעות בלתי–ניכרות, הדורש החזקה ע"י חגורה – יש אפשרות לקבל 10% נכות
(ו). במידה והמצב המתואר בסעיף–קטן (ה) הנ"ל, והוא דו–צדדי – ישאפשרות לקבל 15% נכות
(ז). במידה ואתה סובל מבקע גדול אשר בלתי ניתן להחזרה ( Irreponibilis ) או גם בלתי–ניתן להחזקה ע"י חגורה – עם הפרעות בלתי–ניכרות, חד או דו–צדדי – יש אפשרות לקבל 20% נכות
(ח). במידה ומצב כמתואר בסעיף–קטן (ז) הנ"ל, עם הפרעות ניכרות – יש אפשרות לקבל 30% נכות
(ט). בקע פמורלי ( Hernia femoralis ) – אחוזי הנכות ייקבעו כפי שנקבעו לגבי בקע במפשעה ( Hernia inguinalis ).

מהו בקע?

זהו מצב בו קיים מעבר של איבר או רקמה ממקומה הטבעי וניתן לראות התבלטות של האיבר כלפי חוץ. יכול להיקרא גם שבר, קילה הרניה. 

יש כמה סוגי של בקעים:

בקע טבורי – טבעת הטבור נפתחת ובולטת החוצה. יכולה לגרום: אי נוחות,לכאב, בחילות , סחרחורת, הקאות,  צבע חריג ורגישות באזור הבקע. 

בקע סרעפתי – לולאת המעי או חלק מן הקיבה נלכד בתוך הסרעפת. יש תופעת לוואי של בצרבת.

בקע כלוא – מצב בו קטע מהמעי הדק נדחף דרך פתח צר בדופן הבטן יכול לגרום לנמק, זיהום ותופעות חמורות נוספות. מצב זה מחייב ניתוח דחוף. בקע כלוא גורם: הקאות, עצירות,  בחילות, חום גבוה, כאבים עזים, בלט באזור הבקע בעל צבע חריג. וכואב. 

בקע מפשעתי – לולאת המעי יוצאת ממקומה ונכנסת לתעלה ממנה ירדו האשכים למקום מחוץ לגוף. יכולה גם להופיע במפשעה אחת או בשתיהן. 

בקע פמורלי – בקע באזור המפשעה, ממוקם נמוך יותר אל הירך.

סעיף 19 בקע – הקדמה

המוסד לביטוח לאומי יכול לקובע את אחוזי הנכות שאפשר לקבל במידה ואתה סובל מבעיות של בקע. סעיף 19 מבחין בין 9 תרחישים של בקע וקובע לכל אחד מהם את אחוזי הנכות בהתאמה לדרגת החומר הבעיה.  אך שים לב! למצבי בקע בכל סעיף זה ואחוזיי  הנכות שיקבעו יהיו מנופים (הם לא נספרים) בתביעות אחוזי נכות לשירותים מיוחדים.

הגשת תביעה בגין בקע לאחוזי נכות:

במידה ואתה סובל מבקע חד צידי או דו צידי או סבלת מבקע ועברת ניתוח יש אפשרת לקבל בין 0% נכות ועד 30%  נכות, בהתאמה לבעיה ולחומרתה. לא לשכוח את המסמכים הנלווים. אחוזי הנכות בסעיף זה מנופים (לא נספרים) בתביעות לשירותים מיוחדים!

 הנחיות:

• במידה ואתה סובל ממצב של בקע רצוי שתיגש לסעיף 19, ובדוק מה מבין 9 התרחישים שנקבעו מתאים למצב בו אתה נמצא. זכור כי במידה ואתה מגיש תביעה רק לשירותים מיוחדים (ש.ר.מ.), אחוזי הנכות לא ייספרו בחישוב הנכויות הסופי.

זהו סעיף החוק עם הנחיות ופירושים:

(א) במידה ואתה סובל מבקע גדול שאינו יכול להיתמך בחגורת בקע, קיים אצלך הפרעות ניכרות, אתה חש בכאבים מרובים עם הקרנה, יש אפשרות לקבל 30% נכות

(ב) במידה ואתה סובל מבקע גדול וזקוק לניתוח מאחר והבקע לא ניתן להחזרה או שאינו יכול להיתמך על ידי חגורה, את חש במעט כאבים, יש אפשרות לקבל 20% נכות.

(ג) במידה ואתה סובל מבקע גדול דו צדדי, אתה נאלץ להשתמש בחגורת בקע אתה חש בכאבים קלים, יש אפשרות לקבל 15% נכות.

(ד) במידה ואתה סובל מבקע חוזר דו צדדי, אתה נאלץ להשתמש בחגורת בקע, אתה חש בכאבים מעטים, יש אפשרות לקבל 15%.

(ה) במידה ואתה סובל מבקע חוזר חד צדדי, אתה נאלץ להשתמש בחגורת בקע, אתה חש מעט כאבים, יש אפשרות לקבל 10% נכות. 

(ו). במידה ואתה סובל מבקע גדול חד צדדי שאפשר להחזיר, אתה נאלץ להשתמש בחגורת בקע, אתה חש בהפרעות קלות, יש אפשרות לקבל 10% נכות.

(ז) במידה ואתה סובל מבקע שאפשר להחזיר ללא התערבות כירורגית תוכל לקבל רק 0% נכות, אפילו אם אתה סובל מהפרעות קלות כמו מעט כאבים. 

(ח)  במידה ועברת ניתוח לתיקון בקע במפשעה והניתוח הוגדר בהצלחה, תוכל לקבל רק 0% נכות

(ט) במידה ואתה סובל מבקע פמורלי ייבחנו הרופאים את מידת התסמינים הם:  כאבים, נפיחות. במידה ואתה צריך חגורת החזקה, במידה וצריך לעבור התערבות כירורגית. למעשה אחוזי הנכות בעקבות בקע פרומלי ייפסקו בהתאם לסעיפי הליקוי של בקע רגיל.

מסמכים רפואיים שכדאי לצרף:

•  אבחון רפואי מאיזה סוג בקע אתה סובל.
•  תיעוד רפואי האם הבקע מזוהה כבקע חד צידי או דו צידי.
•  תיעוד רפואי על גודל הבקע.
•  במידה ואתה נאלץ להשתמש בחגורה או זקוק להשתמש, רצוי לצרף אישור רפואי על כך (לא מספיק להגיע עם חגורה עליך).
•  במידה ונאלצת לעבור ניתוח צרף דוח ניתוח.
•  תיעוד תלונות על הפרעות כתוצאה מהבקע.

דברים שרצוי לדעת: 

תסמינים: נפיחות – בלט באזור מפשעה, הגדלה במאמץ גופני או שיעול, כאבים באזור הפגוע לעיתים כולל הקרנה לשק האשכים, חסימת מעי או נמק של המעי.

מה קורה לאחר הגשת התביעה והמסמכים הרפואיים?

כעת תזומנו לוועדה רפואית שתדון במצבכם הרפואי ותקבע כתוצאה ממנו את אחוזי הנכות. הוועדה הרפואית היא גורם קריטי בתהליך התביעה ולכן יש להגיע אליה כמה שיותר מוכנים, רצוי באמצעות הכנה מתאימה מעורך דין שמתמחה בתביעות הביטוח הלאומי.

במעמד הוועדה תישאלו לגבי מצבכם ועליכם לפרט כיצד הבעיה הרפואית מגבילה את מצבכם התפקודי, הנפשי או הפיזי (לעתים גם כולם יחד) ולהסכים לבדיקה רפואית שתבוצע במעמד הוועדה על ידי הרופא. תשובת הוועדה תישלח אליכם כחודשיים לאחר מכן בדואר, בצירוף פרוטוקול מהוועדה ואחוזי הנכות שנקבעו לכם.

אם ההחלטה אינה מספקת, ניתן לפנות לוועדה לעררים בתוך 30 ימים מקבלת המכתב. גם לכאן חשוב מאוד לגשת עם ייצוג משפטי מתאים, משום שהחלטות הוועדה לעררים יכולות להיות לכאן או לכאן ולגרוע אף יותר מאחוזי הנכות שקיבלתם. עורך הדין יסייע לכם להציג טענות שמבססות טוב יותר את מצבכם הרפואי ולשכנע את הוועדה להגדיל את אחוזי הנכות המזכים.