תביעה ביטוח לאומי – תאונת עבודה

מבין כל התרחישים שמאיימים על העסק ועובדיו כמו ירידה במכירות או שיימינג ברשת, תאונת העבודה הייתה ועדיין תרחיש האימים שאיש לא מעוניין לחוות. מה צריך לעשות מיד אחרי שמתרחשת תאונת עבודה? מה מוטל על המעסיק? ואיך מגישים תביעה לביטוח לאומי בגין תאונת עבודה? מדריך פיצויים השלם לפניכם:

מה נחשב כתאונת עבודה?

תאונה היא אירוע שנגרם מאינספור נסיבות ומצבים. חלק מהתאונות הן "קלאסיות" כמו החלקה, נפילה, מכה או תאונת דרכים וקל מאוד לאפיין אותן ולהמציא להן תיעוד (אם כי גם בדרישת הזכויות מתאונות אלו תגלו מיד שקיימת מורכבות רבה). תאונות אחרות לעומת זאת, לא נגרמו כתוצאה מגורם חיצוני, אלא מחשיפה או מאמץ מתמשכים בעבודה עד כדי מחלת מקצוע או פגיעת "מיקרו טראומה".

תאונת העבודה נחשבת ככזו גם בעת שורה של מקרים אפשריים נוספים. אירוע מוחי או לבבי למשל, תאונת דרכים המתרחשת בדרך או בחזרה הביתה ממקום העבודה ופגיעה שהתרחשה שלא בתוך מקום העבודה עצמו, אלא במסגרת הפסקה של העובד שנפצע בעת ששהה במסעדה סמוכה או במקום אחר שאליו הוא נשלח למשימה מסוימת מטעם מעסיקו.

הוכחת תאונת העבודה והגשת תביעה

כדי שפגיעה מסוימת תיחשב כפגיעה מעבודה ותוכר כתאונת עבודה, נדרש תיעוד הקובע לא רק את נסיבות הפגיעה, אלא גם את הנזק שנגרם ממנה, מה שבפועל מזכה את הנפגע בזכויות המתאימות כמו דמי פגיעה וקצבת נכות מעבודה מהמוסד לביטוח הלאומי, אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח וקרן הפנסיה ופיצוי כספי מהמעסיק, אם מדובר בנזקי גוף שנגרמו עקב התרשלותו.

כך תפעלו במקרה של תאונת עבודה

תיעוד התאונה

צלמו את מקום התאונה או את המפגע, את פגיעתכם במידה והיא ניכרת לעין (שריטה, שפשופים, שבר, חבלות וכד'). אספו את פרטי העדים לתאונה ורשמו אותם (שמות מלאים, מספרי טלפון וכתובות) וכן רשמו לעצמכם את מועד התאונה, שעת התאונה, מיקומה ונסיבותיה.

דיווח למעסיק

עליכם ליצור קשר עם המעסיק (במידה ולא נכח במקום) ולדווח על תאונת עבודה. יש לדרוש ממנו למלא את טופס בל/250 המאפשר לכם לקבל טיפול רפואי לנפגע עבודה ולוודא שהוא ממולא על ידו כראוי, בהתאם לנסיבות התאונה המדויקות. אם מדובר במחלת מקצוע או פגיעת מיקרוטראומה, סעיף זה איננו חובה.

קבלת טיפול רפואי

כשטופס בל/250 בידכם, יש לגשת לקופת חולים, מיון או מוקד רפואי כדי להיבדק ולטפל בפגיעתכם. התנהלותכם כאן קריטית להמשך, שכן עליכם לבקש מהרופא "תעודה רפואית ראשונית לנפגע עבודה", להצהיר שהגעתם בעקבות תאונת עבודה ולוודא שהרופא כותב שהגעתם בעקבות תאונת עבודה ואת נסיבות התאונה עצמה ברשומות הרפואיות.

פנייה למוסד לביטוח הלאומי

תביעות תאונות עבודה מוגשות לביטוח הלאומי באמצעות טופס בל/211 שעניינו הוא תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, או טופס בל/202 שעניינו הוא תאונה או מחלת מקצוע (לפי סוג הפגיעה שהתרחשה לכם). לטופס זה יש לצרף את התעודה הרפואית שקיבלתם ואת כל הניירת הרפואית הרלוונטית, את פרטי התאונה או הפגימה, פרטי עדים ותמונות שתיעדתם וכל פרט אחר שיש עמו רלוונטיות.

טופס נוסף הוא בל//200 שעניינו הוא תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. זהו טופס המבקש להיבדק על ידי וועדה רפואית שתקבע האם תקבלו פיצוי מעבר לשלושת החודשים הראשונים שאחרי התאונה. חלק גדול מהמבוטחים מעדיפים להמתין עם הגשת טופס זה עד לקבלת דמי הפגיעה, אך אין מניעה להגיש אותו מראש וכך לקצר את התור לוועדה הרפואית ולהבטיח את זכויותיכם מולה.

מועד הגשת התביעה לביטוח לאומי

יש להגיש את התביעה תוך 12 חודשים ממועד תאונת העבודה או אבחון מחלת המקצוע/ הפגיעה. שימו לב שזהו מועד קצר טווח ביחס למועדי ההתיישנות בחברות הביטוח הפרטיות, בהן הגשת תביעות לנזקי גוף עומדת על 3 שנים ממועד הפגיעה.

בדיקת התביעה וטיפים להתנהלות

לאחר שתביעתכם תוגש, האחריות לבדיקתה וקביעת החלטות לגביה תהיה של פקיד התביעות. פקיד התביעות רשאי לפעול במספר דרכים כדי לאמת את קרות התאונה ונזקיה, כמו שליחת שאלונים לנפגע או למעסיק שעליהם למלא, לבצע חקירה לנפגע, למעסיק או לעדים למקרה, לדרוש תיעוד רפואי נוסף, להתייעץ עם רופא פנימי או מומחה חיצוני ועוד.

פעולות אלו לעתים עלולות להכשיל את הנפגעים. שאלות כמו "האם אתה מרים משקל משתנה?" עשויות להניב תשובה שתגרום לביטוח הלאומי לא להכיר בתאונת העבודה בסופו של דבר. לכן אם קיבלתם שאלון למילוי, רצוי לפנות לעורך דין מתחום תאונות העבודה כדי למלא את השאלון כך שלא יסתור את זכאותכם לפיצוי מהתאונה.

גם במקרה של זימון לחקירה, רצוי להתכונן באמצעות מפגש התייעצות עם עורך הדין. התשובות שתמסרו לכל שאלה עשויות להיות בעלות משמעות כפולה ולכן עליכם להיערך מראש עם תשובות לשאלות אפשריות ולבקש לדחות חקירה שנקבעה בהתראה מאוד קצרה, כך שעדיין לא הספקתם להתכונן אליה.

תביעת ביטוח לאומי וקבלת דמי פגיעה

בירור התביעה לוקח מספר שבועות ותלוי גם במידת שיתוף הפעולה של הנפגע, מעסיקו וגורמים נוספים. בסיומו, פקיד התביעות יספק החלטה לכאן או לכאן לגבי הכרה בתאונת העבודה. אם ישנה הכרה, הנפגע יהיה זכאי לדמי פגיעה, המשולמים במשך 91 ימים ובגובה של 75% מהשכר הממוצע בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה. אם אין הכרה אך מדובר במחלת מקצוע או מיקרוטראומה, יש להגיש תביעה לנכות מעבודה, כל עוד לא הוגשה קודם.

תביעת ביטוח לאומי בגין נכות מתאונת עבודה

תביעה לקביעת נכות עקב תאונת עבודה תלווה בזימון להופעה בפני וועדה רפואית ובה יש בדרך כלל רופא אחד ומזכיר וועדה שאחראי לתעד אותה בפרוטוקול מסודר. הנפגע יצטרך להשיב לשאלות בנוגע לתפקודו ונזקיו שנגרמו עקב התאונה ולכן חשוב מאוד להתכונן לוועדה ביסודיות.

התשובה מהוועדה תינתן בדרך כלל בתוך שלושה חודשים ובצירוף פרוטוקול הוועדה. אם תוצאותיה אינן מספקות ובאופן שבו קיימת שאלה משפטית לעניין הפגיעה, ניתן לערער לוועדת הערר תוך 60 ימים מקבלת התשובה.

שיעורי הנכות והזכאות הנובעת מהם

נפגעים שנקבעה להם נכות בשיעור שבין 9%-19% יהיו זכאים למענק חד פעמי בגובה של 43 קצבאות. הקצבה היא 75% משכרו הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שלפני הפגיעה. לדוגמה, נפגע שהשתכר בסכום של 10,000 ₪ ברוטו בממוצע וקיבל נכות בשיעור של 10%, יקבל מענק על פי החישוב: 10,000 x 0.75 x 0.1 = 32,250 שקלים.

נפגעים שנכותם נקבעה בשיעור של 20% ומעלה, זכאים לקצבה חודשית על פי הנוסחה הבאה: מספר חודשי הנכות שנקבעו X אחוזי הנכות שנקבעו X 75% מהשכר בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה.

זכויות נוספות לנפגעי עבודה בביטוח הלאומי

• גריעה משמעותית מההכנסות או פגיעה במקצוע מאפשרת לוועדה הרפואית להגדיל את שיעור הנכות עד 50%. אם לעובד יש מספר פגיעות מהתאונה, ניתן לשקלל את אחוזי הנכות שניתנו בעבור כל אחת מהן לכדי שיעור נכות כולל.
• ניתן לבקש הגדלה של נכות זמנית לכדי 100% במשך 4 חודשים רצופים ולקבל את זכויותיה, כאשר אין מסוגלות לעבודה בתקופת הנכות (נכה נזקק).
• נכויות קשות מאפשרות לקבל קצבה מיוחדת ומענקים לטובת רכישת אביזרים, רכב, שיפוץ הבית ועוד.
• זכאות לשיקום מקצועי כאשר הפגיעה מונעת חזרה לעבודה הקודמת וישנו צורך בהסבה.
• קבלת טיפול רפואי בחינם לרבות תרופות, אשפוזים, ציוד רפואי, החזרי נסיעות ועוד. ישנם מקרים המזכים בפטור חלקי או החזרים עבור רופאים מקצועיים, צילומים, ציוד אורתופדי ועוד.