אחוזי נכות ביטוח לאומי

ישראלים רבים נאלצים להגיש מדי שנה בקשה להכרה באחוזי נכות ביטוח לאומי. זאת למטרת קבלת קצבת נכות ושאר זכויות רפואיות מהמוסד לביטוח לאומי. בשורות הבאות נפרט אודות התהליך והזכויות שהוא מקנה.

כיצד אחוזי נכות ביטוח לאומי נקבעים?

כשאדם נכה מגיש בקשה להכרה באחוזי נכות כאמור לעיל, עליו להתייצב מול ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, כדי שדרגת הנכות הספציפית שלו תקבע. רופאי הוועדה אחראיים לבחון את המצב הבריאותי של התובע ועל סמך סוג הליקוי ממנו הוא סובל, היקפו וחומרתו, לקבוע כמה אחוזי נכות ייוחסו לו. בהתאם לאחוזי הנכות הנקבעים – יקבע דבר זכאותו של המבוטח לקבלת סעדים כספיים קבועים או חד פעמיים בדמותם של גמלת נכות, או מענק נכות חד פעמי, שסכומם נקבע כתלות בשיעור הנכות הנקבע.

בס"ד

להגשת תביעת נכות כללית

ייצוג מקצועי בכל תחומי תביעות הביטוח

• נכות כללית
• נכות עבודה
• ביטוח לאומי
• ועוד...

לקביעת פגישה - 077-804-4220

על הדרך בה הוועדה הרפואית קובעת אחוזי נכות ביטוח לאומי 

כשאדם בארץ מעוניין לקבל מהביטוח הלאומי סיוע כספי בגין נכותו, עליו להופיע בפני הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי. ועדה זו מופעלת בידי רופאים וגורמים מקצועיים אחרים, שאמונים על בחינת המצב הבריאותי של המבוטח.

במסגרת הוועדה הרפואית, נקבעים בתחילה אחוזי הנכות הרפואית של המבוטח, ועל בסיסם – נקבעים אחוזי נכות ביטוח לאומי והזכאות לזכויות כספיות ורפואיות שונות, העשויות להיגזר מההכרה במעמד התובע בתור בעל דרגת נכות המשפיעה על כושר עבודתו.

אחוזי נכות ביטוח לאומי וספר הליקויים

אחוזי נכות בביטוח הלאומי נקבעים בוועדה הרפואית בעזרת "ספר הליקויים", שהוא אסופה של ליקויים בריאותיים המופיעים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי בנושא קביעת אחוזי נכות. רשימה זו כוללת סוגים שונים של פגיעות בריאותיות שלצד כל אחת מהן, מופיעים אחוזי הנכות המיוחסים לה על פי חוק הביטוח הלאומי. בהמשך לקביעת אחוזי הנכות בביטוח הלאומי בהתבסס על ספר הליקויים, נדרשת הוועדה לדון בסוגיית הזכאות של התובע לקבלת מענק נכות חד-פעמי או גמלת נכות חודשית ושיעורם.

איך נקבעים אחוזי נכות ביטוח לאומי למבוטח שסובל מכמה פגימות?

מי שאובחן כבעל יותר מפגימה בריאותית אחת במסגרת קביעת אחוזי הנכות הרפואית, דרגת אי הכושר שלו תיבחן בתור שקלול של דרגת הנכות הרפואית המיוחסת לכל אחד מן הליקויים שמהם הוא סובל. זאת בניגוד לתחשיב המבוצע כחיבור דרגות הנכות שנקבעו עבור כל פגימה בנפרד.

לצורך העניין – מבוטח הסובל ממחלת לב שבגינה קבעה לו הוועדה בביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור של 30 אחוז, לצד פגיעת גב אשר בגינה נקבעו לו 10 אחוז נכות רפואית, הנכות המשוקללת שלו תוערך כדלקמן:

• 30 אחוז נכות ישויכו לבעיית הלב של המבוטח, על בסיס ספר הליקויים של הביטוח הלאומי.
• אל אלו יתווספו, 7 אחוזי נכות רפואית מפאת הבעיה שבגבו. אלו יחושבו מתוך 70 האחוזים שהם אחוזי הנכות הנותרים אחרי הפחתת 30 אחוזי נכות עבור בעיית הלב של המבוטח, מתוך מאת האחוזים האפשריים.
• על בסיס החישוב הזה, למבוטח יקבעו 37 אחוזים של נכות משוקללת.

הדגש כאן הוא על כך שדרגת הנכות המשוקללת איננה יכולה לעבור באף תרחיש את מאת אחוזי הנכות שהם הרף המקסימלי לקביעת אחוזי נכות פיצויים.

מה גובה הפיצוי שישולם לנפגע עבודה עם אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי?

על מנת שנפגעי עבודה יוכלו לקבל מהביטוח הלאומי תשלום בגין פגיעת העבודה שלהם (בין שמדובר בתאונת עבודה או במחלת מקצוע), בדמות גמלת נכות מעבודה, עליהם לעמוד בתנאים להלן הנוגעים לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו להם בגין פגיעת העבודה המדוברת:

• 8 אחוזי נכות רפואית ומטה – דרגת נכות זו איננה מזכה את המבוטח נפגע העבודה בשום סוג של פיצוי כספי מהביטוח הלאומי.
• 9 עד 19 אחוזי נכות רפואית – אם דרגת הנכות הרפואית היא קבועה – למבוטח ישולם מענק נכות חד-פעמי. מנגד, דרגת נכות רפואית זמנית, תזכה את המבוטח בקצבת נכות חודשית וזמנית, עד מועד הקביעה של אחוזי הנכות הקבועים שלו.
• 20 אחוזי נכות רפואית ויותר – במקרה זה, תשולם למבוטח גמלת נכות קבועה מדי חודש.

האופן בו אחוזי הנכות בביטוח הלאומי משפיעים על אופי הפיצוי המשולם לנכה

למרות ההנחה הרווחת שעצם ההכרה באחוזי נכות ביטוח לאומי, מקנה זכאות אוטומטית לקבלת תמיכה כספית מהביטוח הלאומי, סברה זו איננה מדויקת. בפועל, קביעת דרגת הנכות רפואית, מהווה שלב אחד בלבד מתוך הליך מרובה שלבים שמיועד לקביעת הזכאות של התובע לקבל קצבת נכות או מענק נכות חד-פעמי בגין נכותו. זאת כשלכל אחד מסוגי הגמלאות שהביטוח הלאומי משלם למי שהוכרו כבעלי אחוזי נכות בביטוח לאומי, יש תנאי זכאות משלו, כפי שיפורט בשורות הבאות.

מה בין אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי וקבלת גמלת נכות כללית?

כדי לקבל פיצויים בשל נכות כללית, היינו – גמלת נכות כללית, המבוטח נדרש שאחוזי הנכות המשוקללת שוועדת הביטוח הלאומי תקבע עבורו, יהיו בגובה של 60% נכות ויותר, או 40% נכות, ככל שנקבעה לו לפחות דרגת נכות אחת בגובה 25%. גם מי שמוגדרת כעקרת בית בביטוח הלאומי, תידרש לשם קבלת גמלת הנכות, שתוכר לה דרגת נכות רפואית של 50% לפחות.

בכל אחד ממקרים אלו, אחוזי הנכות הרפואית מעל הרף הנ"ל, הם התנאי להמשך התהליך. רק מבוטחים שיעמדו ברף המצוין לעיל, יועברו לשלב של קביעת אחוזי נכות ביטוח לאומי מול פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי, שם יקבע האם הם סובלים מדרגת אי-כושר, המזכה אותם בקבלת פיצוי כספי מהביטוח הלאומי ובאיזה היקף בדיוק.

אפשרות הערעור על אחוזי נכות בביטוח הלאומי

מבוטח שנקבעו לו אחוזי נכות רפואית הנמוכים מ- 80 אחוז, או אי כושר בשיעור הנמוך מ- 74 אחוז, יוכל לערער על דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו, לוועדה הרפואית לעררים. את הערעור יש להגיש בכתב, יחד עם נימוקים רלוונטיים, לסניף הביטוח הלאומי באזור המגורים של הנכה, בתוך עד חודשיים ימים מהמועד בו התקבלה הודעת הביטוח הלאומי בדבר אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו למבוטח.

יחד עם זאת, חשוב להיות מודעים מראש לאפשרות שוועדת העררים לא בהכרח תאשר את הבקשה להגדלה של אחוז הנכות הרפואית שנקבע למבוטח במקור, ולמעשה – ייתכן אף מצב בו יוחלט בעקבות הערעור להפחית את אחוזי הנכות הרפואית שהוועדה קבעה למבוטח במקור. לכן יש לחשוב פעמיים לפני שמחליטים לערער את החלטת הוועדה הרפואית.

התהליך לקביעה מחדש של אחוזי נכות ביטוח לאומי

קביעת אחוזי נכות ביטוח לאומי מחדש, מבוצעת על בסיס בדיקה של הממצב הבריאותי של המערער, שבהתחשב בו תקבע מחדש גם דרגת הנכות הרפואית שלו, וגם אחוזי אי כושר העבודה שלו. הבדיקה המחודשת עשויה להתבצע גם ביוזמתו של המבוטח אך גם ביוזמת הביטוח הלאומי.

כאשר הדבר מתבצע לבקשת המבוטח, הבקשה אפשרית רק אם חצי שנה ויותר חלפו מהמועד שבו אחוזי הנכות נקבעו במקור (אלא אם חלה הרעה של ממש במצבו הבריאותי של המבוטח), וזאת בהינתן עמידה באחד מתנאי הסף שלהלן:

1. התביעה לקבלת גמלת הנכות הכללית נדחתה, בגין אחוזי נכות רפואית נמוכים.
2. התביעה לקבלת גמלת הנכות הכללית נדחתה, בגין אחוזי אי כושר שאינם מזכים בגמלת נכות.
3. אושרה קבלת גמלת נכות חלקית על בסיס אחוזי אי כושר חלקיים שיש מקום לשקול את העלתם.

אולם גם במקרים מהסוג הנ"ל, עדיין חשוב לזכור שלמוסד לביטוח לאומי ישנה הזכות לקבוע כי אחוזי נכות ביטוח לאומי יופחתו ויחד עמם – גם זכאותו של המבוטח לקבלת סעדים השונים.