אובדן כושר עבודה בעקבות סכרת: נכון ולא נכון

את מחלת הסכרת אין כמעט איש שאינו מכיר, אך הרבה פחות מכך מכירים לעומק את הסוגייה של אובדן כושר עבודה בעקבות סכרת. חוסר ההיכרות מוביל להרבה דיס-אינפורמציה, ועל כן במאמר זה אנחנו הולכים לעשות קצת סדר בבלגן, הישארו איתנו.

מהו אובדן כושר עבודה בעקבות סכרת?

ראשית לכול, נערוך הקדמה קצרה ובה נסביר מהו אובדן כושר עבודה בעקבות סכרת. רבים נוטים לחשוב כי סכרת היא מחלה שפשוט חיים איתה, ויש בזה אמת מסוימת, מכיוון שהיא מחלה כרונית, ובאמת רבים הם האנשים שחיים לצידה חיים רגילים לחלוטין.

עם זאת, עבור חולים רבים מחלת הסכרת עלולה להוביל לבעיות רפואיות ולסיבוכים שונים, כאלו שמונעים מהם להמשיך בחייהם כהרגלם.

הביטוי להפרעה באורך החיים הרגיל של הסובל מסכרת מתחלק ל-2 סוגים, כאשר קיים כמובן קשר הדוק ביניהם. הסוג הראשון הוא נכות רפואית. נכות זו נקבעת על ידי ועדה רפואית, בעזרת ההנחיות המופיעות בסעיף 4 לתקנות הביטוח הלאומי והיא מוגדרת על פי מצבו הרפואי של החולה.

הסוג השני הוא אי-כושר, או במילים אחרות – אובדן כושר עבודה. רק אדם שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של למעלה מ-60%, או בשיעור של למעלה מ-40% בתנאי שיש מספר ליקויים ושאחד מהם עולה על שיעור של 25%, ייחשב כמי שניתן לקבוע לו דרגת אי-כושר.

אם כן, אובדן כושר עבודה מתייחס לנכות התפקודית של הסובל מסכרת, ולא לזאת הרפואית, ועניינו הוא יכולתו של החולה לעבוד ולהשתכר כפי שהיה משתכר קודם לסוכרת, או במקרה של סכרת מגיל צעיר – כפי שהיה משתכר לולא הסכרת.

אין צורך להכביר במילים על הקושי הכרוך במצב של אובדן כושר עבודה, וודאי בעבור מי שגם כך מתמודד עם מחלת הסוכרת, ובדיוק בגלל זה חשוב לדעת מהן האפשרויות העומדות בפני מי שנמצא במצב כזה. נפרטן להלן.

אפשרות ראשונה: הגשת תביעה לקצבת נכות כללית מהביטוח לאומי

האפשרות הראשונה שעומדת בפני מי שסובל מאובדן כושר עבודה בעקבות סכרת היא הגשת תביעה לקצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי. תביעה זו מורכבת ממספר שלבים, ואלו עיקרי הדברים:

שלב ראשון: הגשת התביעה

בשלב הראשון יש להגיש את התביעה לקצבת נכות כללית למוסד לביטוח לאומי. את זאת יש לעשות בעזרת טופס תביעה ייחודי שניתן למצוא באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, ובצירוף כל המסמכים הנדרשים, כולל מסמכים רפואיים ובדיקות רפואיות שונות.

שלב שני: זימון לוועדה רפואית

לאחר הגשתה של התביעה יישלח לתובע זימון לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי, שמטרתה לקבוע את שיעור הנכות הרפואית ממנה סובל התובע. בוועדה כזו מותר, ואף מומלץ, להיעזר בשירותי ייצוג של עורך דין מוסמך, אחרי הכול החלטותיה עשויות לחרוץ את גורל התביעה כולה.

רק אם הוועדה הרפואית קבעה לתובע שיעורי נכות העולים על 60%, או העולים על 40% ובתנאי שמדובר בכמה ליקויים ושאחד הליקויים בפני עצמו עומד על 25% נכות, או אם מדובר בעקרת בית – שיעורי נכות העולים על 50%, תעבור התביעה לשלב הבא.

שלב שלישי: החלטת פקיד התביעות

בשלב השלישי מועברת ההחלטה בדבר דרגת אי-הכושר של התובע לפקיד התביעות. את ההחלטה הזו הוא מקבל על בסיס אחוזי הנכות שנקבעו לתובע, משכורתו בפועל ויכולתו הפוטנציאלית להשתכר.

את ההחלטה לא מקבל פקיד התביעות לגמרי לבד, אלא בעזרת המלצה של רופא ושל פקיד השיקום.

שלב רביעי: הודעה לתובע על גורל התביעה

לאחר קבלת ההחלטה על דרגת אי הכושר של התובע על ידי פקיד התביעות תישלח הודעה מסודרת לתובע. אם התקבלה תביעתו, והוא נמצא זכאי לקצבת נכות כללית, הוא יתחיל לקבל אותה מידי חודש ישירות לחשבון הבנק שלו, אך זאת רק לאחר 90 יום מהמועד שנקבע שבו איבד את כושר עבודתו.

עוד חשוב לדעת כי ניתן לקבל קצבת נכות כללית רטרואקטיבית, אך זאת רק עד לתקופה של 12 חודשים קודם להגשת התביעה. כלומר, אם יעברו יותר מ-15 חודשים מהיום בו נגרם אובדן כושר העבודה ועד ליום הגשת התביעה, התובע לא יקבל רטרואקטיבית קצבה עבור תקופת זמן זו.

אפשרות שנייה: הגשת תביעה לחברת הביטוח

האפשרות השנייה היא הגשת תביעה לחברת ביטוח בה מבוטח החולה בביטוח אובדן כושר עבודה. כיום יש ביטוח כזה כמעט לכל אדם בוגר בישראל, וזאת בשל העובדה כי הוא חלק בלתי נפרד מביטוח הפנסיה, שכול עובד בישראל, עצמאי או שכיר, מחויב להפריש מידי חודש בחודשו.

נעמוד להלן על השלבים העיקריים של תביעה זו:

שלב ראשון: איסוף מידע רפואי

על מנת להגדיל את סיכויי התביעה מול חברת הביטוח, שאיננה נוטה לשחרר בקלות את כספה, יש להדגיש היטב את הבעיות ואת הסיבוכים מהם סובל חולה הסכרת, ושגורמים לו לאובדן כושר עבודה.

איסוף מידע חובבני בזמן הזה עשוי להיות הרסני לתביעה, ועל כן מומלץ להיעזר באנשי מקצוע, או במקרה הזה – בעורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.

שלב שני: וועדה רפואית של חברת הביטוח

בשלב השני מגיעה ההחלטה על גורל התביעה לוועדה הרפואית של חברת הביטוח. וועדה רפואית זו הינה וועדה עצמאית לחלוטין, ואינה תלויה במסקנותיה של וועדה רפואית אחרת, כמו הוועדה של הביטוח הלאומי.

כך למעשה ייתכן מצב בו וועדה אחת תקבע אחוזי אי-כושר מסוימים, וועדה אחרת תקבע אחוזים אחרים. כמובן שבכל זאת החלטותיה של וועדה רפואית אחת עשויות להוות ראיה משמעותית לטענותיו של התובע.

שלב שלישי: הודעה על ההחלטה לתובע

לאחר החלטתה של הוועדה הרפואית תישלח לתובע הודעה מחברת הביטוח לגבי גורלה של תביעתו. אם התקבלה התביעה הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית, החל מהיום ה-91 ליום בו איבד את כושר עבודתו.

גודלה של קצבה זו עומדת במקסימום על 75% משכרו החודשי הממוצע של התובע בשנה שקדמה לאובדן כושר העבודה. כלומר, אם נקבעו לתובע 100% נכות תפקודית, הוא יקבל קצבה העומדת על 75% משכרו, אך אם נקבעו לו 50% נכות תפקודית, הוא יקבל רק 32.5% משכרו החודשי.

אם החלטותיה של חברת הביטוח אינן נראות למבוטח ניתן לערער עליהן, וזאת בדרך של תביעת חברת הביטוח בבית משפט. כמובן שעל מנת לצלוח צעד כזה יש להצטייד בליווי משפטי איכותי ובעל ניסיון בתביעות דומות.

סיכום

למחלת הסוכרת שלושה סוגים שונים, סכרת 1 סכרת 2 וסכרת היריון, אשר כולם יכולים להביא, בסיטואציות מסוימות, לאובדן כושר עבודה. אובדן זה יכול שייגרם בשל סכרת לא מאוזנת, ויכול שייגרם בשל סיבוכים וליקויים באיברים אחרים הנגרמים בעקבות מחלת הסכרת.

העניין הוא שבמישור המשפטי פחות משנה כיצד נוצר אובדן כושר העבודה, אלא יותר חשוב לדעת כיצד מתמודדים איתו, וזהו כבר עניין לבעלי מקצוע בתחום.

התמודדות נכונה עם אובדן כושר העבודה במישור המשפטי עשויה להשיב את השקט הכלכלי לחייו של החולה, ובכך לאפשר לו ולמשפחתו להתרכז בהתמודדות עם המחלה, ולכן היא איננה מותרות.

אז אם אתם, או בן משפחתכם, סובלים מירידה משמעותית בכושר העבודה בעקבות מחלת הסכרת, פנו עוד היום לייעוץ משפטי מתאים.