אנשים שמתפרנסים ממקצועות מוגדרים כמו רפואה, הוראה, בנייה או נגינה חוששים מפני יום שבו בריאותם תיפגע כתוצאה ממחלה או תאונה, מה שימנע מהם להמשיך לעבוד בעיסוק הנוכחי שלהם ויגביל לצד הזיקה האישית לתחום העיסוק גם את יכולתם להתפרנס כראוי מכאן והלאה. במאמר זה נדון לגבי אובדן כושר עבודה מקצועי, תנאיו ואפשרויותיו.
תנאי זכאות - נפגעי עבודה
- נפגעי עבודה עשויים להיות זכאים למענק נכות חד פעמי או לקצבת נכות חודשית, אם נקבעה להם דרגת נכות בשיעור של 9% לפחות.
- התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה תטופל רק אם הוגשה קודם לכן תביעה לדמי פגיעה, שבעקבותיה הוכרה הפגיעה כפגיעה בעבודה.
- עובדים שהגישו תביעה להכרה בפגיעה בעבודה תוך 12 חודשים ממועד היווצרות הנכות, ואת התביעה לקביעת דרגת נכות תוך 12 חודשים ממועד ההכרה בפגיעה, זכאים לגמלה מלאה ללא הפחתה מיום תחילת הנכות.
לייעוץ מקצועי עם עורך דין אובדן כושר עבודה בנושאי תביעות פיצויים – צרו קשר עם משרדנו.
ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי
אובדן כושר הוא מצב שבו העובד איננו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו או בכל עיסוק סביר אחר אחרי שנגרם לו אירוע ביטוחי כמו תאונת עבודה או גילוי מחלה קשה.
ביטוח אובדן כושר עבודה מאפשר למבוטחים לקבל פיצוי כספי כסכום חד פעמי או כקצבה (על פי תנאי הפוליסה) אם הם אכן אינם מסוגלים לעבוד עוד בעבודתם, בין אם באופן זמני או צמית, בין אם באופן חלקי או מלא (והפיצוי שיינתן בגין כל מקרה כזה יהיה בהתאם).
הגדרת עיסוק סביר אחר
ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי הוא ביטוח שונה מעט מהכיסוי הבסיסי שמספקות פוליסות אובדן כושר העבודה, שכן הוא נטול ההגדרה המורכבת והמעורפלת של "עיסוק סביר אחר". פוליסות אובדן כושר עבודה מתנות את קבלת הפיצויים במצב שבמסגרתו הנפגע איננו יכול לעבודתו או לכל עבודה סבירה אחרת על סמך הכשרתו, ניסיונו המקצועי והשכלתו.
הגדרת "העיסוק הסביר" היא הגדרה רחבה ומבלבלת מאוד, מה שמאפשר לחברות הביטוח להשתמש בה לא פעם על מנת לשלול את הזכאות לקבלת פיצויים ולדחות את התביעה שהוגשה לכך. חברת הביטוח מסוגלת להצביע בנימוקיה על כמה וכמה עבודות שהתובע כן מסוגל לבצע לדעתן ולכן גורמת לכך שחלק מהנפגעים שסובלים מאובדן כושר העבודה נתקלים בקירות ואינם מממשים את זכויותיהם שמגיעות להם.
פוליסות ביטוחי אובדן כושר עבודה מקצועי כוללות למעשה אך ורק את המקצוע או העיסוק שבו עובד המבוטח, כך שלא ניתן להפנות אותו לעיסוק סביר אחר והוא צפוי לקבל את הפיצויים עבור כל אובדן כושר עבודה בכל רמה שנגרמה לו וללא שאלת העיסוק הסביר.
מטבע הדברים מדובר בפוליסה שתעניק סיכוי טוב יותר לפיצויים בעת הצורך, אך גם בתעריף חודשי יקר יותר. פוליסות אלו נחשבות בדרך כלל למקיפות ולאטרקטיביות יותר, אך צריך לזכור שהכיסוי הניתן בהן מתקיים למשך פרק זמן יחסית קצר ולאחר מכן קיימת האפשרות לחדש את הפוליסה, או להתמודד עם דרישת "העיסוק הסביר" שתיכנס לתקופה.
דוגמאות אובדן כושר עבודה מקצועי
פוליסות אובדן כושר העבודה המקצועי מתייחסות לכל מקרה שבו המבוטח לא יכול לעבוד במקצוע השגרתי שבו הוא עסק עד למועד הפגיעה ולכן מתאימות למקצועות ממוקדים למדי. בין הדוגמאות לכך אפשר למנות רופא מנתח שראייתו נפגעה ולכן לא יוכל להמשיך לעבוד כרופא מנתח, כדורסלן שנפצע בזרועו באופן קשה עד כדי אי וודאות בנוגע לעתידו בתחום, נגן גיטרה שאיבד את אצבעו בעקבות פגיעה בתאונת דרכים ולא יוכל לנגן שוב.
תנאים שצריך להכיר
אובדן כושר העבודה הוא תחום מעט מבלבל שמוצעות במסגרתו כמה וכמה אפשרויות. לכן חשוב להבהיר שפוליסות אובדן כושר עבודה אינן מכסות אובדן של כושר עבודה מקצועי אך יכולות לעשות זאת באופן חלקי. למה הכוונה? אם העובד איבד את כושר העבודה שלו בעיסוק האישי וגם איננו מסוגל לעבודה תחת "עיסוק סביר אחר", עדיין יכולה חברת הביטוח למצוא אי אילו טענות לדחיית התביעה.
מבוטחים שציפו לקבל בשלב זה את הפיצויים מהתביעה בגין אובדן יכולתם לשוב לעבודה חווים מפח נפש ותסכול רב. לפיכך פוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה היא הפוליסה האפשרית היחידה לקבלת תגמול חודשי, שכן שאלה משמעותית מאוד להבטחת הפיצויים מתבטלת במסגרתה ולכן מגדילה את הסיכוי לקבלת פיצויים המתאימים למקרה.
גיבוש תביעת אובדן כושר עבודה מקצועי
כדי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי, יש להוכיח פגיעה בשיעור של 75% לפחות, מה שניתן ללמוד לגביו מהתיעוד וכלל המסמכים הרפואיים שהמבוטח צבר כמו אשפוזים, ניתוחים, צילומים, בדיקות, הפניות, טיפולים, תלונות על כאבים או בעיות, מרשמי תרופות ועוד. ניתן גם להיעזר בחוות דעתו של רופא מומחה, שיקבע לעניין אי הכושר ויחזק את טענות המבוטח במעמד בדיקת התביעה.
כאן חשוב להבהיר שאובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות איננו זהה לנכות רפואית בשיעור דומה. מדוע? נניח שאדם מסוים איבד שתיים מאצבעותיו ומקבל מהמוסד לביטוח הלאומי נכות ששיעורה 20%-25%. אך אם אותו נפגע היה אמן במקצועו וכעת איננו יכול לשוב לעבודתו שדורשת עבודה ויצירה בחומר, הוא יהיה זכאי לאובדן כושר עבודה קבוע ששיעורו הוא 75%.
חשיבות הסיוע המשפטי להצלחת התביעה
יותר מרבע מהתביעות המוגשות לחברות הביטוח נדחות במגוון נימוקים שונים ומשונים, חלקם אינם מוצדקים ולעתים אף מנוגדים לחוק. בשלב שבו התביעה נדחית מחצית מהתובעים לא ימשיכו לפעול כדי לממש את זכאותם לפיצויים והם מאמינים שלא נותרו להם אפשרויות להתמודד עם חברת הביטוח.
זהו ניצול של הידע והיתרון היחסי של חברת הביטוח, שמכירה את החוק ומגובה ברופאים, מחלקה משפטית רחבה, יועצים וחוקרי ביטוח שחוברים יחד כדי לדחות את תביעתו של המבוטח שאיננו שולט ברזי החוק ובזמן שבו הוא חשוף ופגיע מאוד מפאת מצבו האישי.
לכן רצוי לדאוג לליווי משפטי מקצועי טרם הגשת התביעה, שיסייע לכם לפעול מול חברת הביטוח המבטחת באובדן כושר עבודה מקצועי ולקבל ממנה את סכום הפיצויים המקסימלי המגיע לכם על פי חוק.
בשורה התחתונה
אובדן כושר עבודה מקצועי הוא פוליסת ביטוח שנועדה לפצות כל אדם שנגרע מעיסוקו באופן מתמשך בעקבות פציעה, תאונה או מחלה, כך שהוא לא יוכל לשוב לעבודתו בהמשך. פוליסה זו להבדיל מפוליסות אובדן כושר עבודה "סטנדרטיות" אינה כוללת הגדרת "עיסוק סביר אחר" ולכן חברת הביטוח לא תוכל לטעון שהמבוטח יכול לעבוד בעבודה שונה ולפיכך תביעתו נדחית.
גם בפוליסות אובדן כושר מקצועי הדברים עשויים שלא לעבוד בצורה חלקה כל כך: חברת הביטוח עשויה לטעון שאי הכושר הוא זמני ולמועד קצר מאוד כך שלא עובר את תקופת ההמתנה המתאימה בפוליסה, או שאי הכושר המקצועי מתקיים אך רק לכמה חודשים בלבד. גם כאן עשוי להיווצר מצב של דחיית התביעה בנימוקים שונים, למשל אי גילוי מידע רפואי רלוונטי, ניסיון מרמה, רמת אי כושר נמוכה מ-75% ועוד ועוד.
בכל אותם המצבים חשוב לפעול מול עורך דין שידע לאן לפנות מול כל גורם ולמי להגיש את התביעה עבור כל מקרה. עורך הדין המנוסה והבקיא בחוקים, בפסיקה, בנהלי הביטוח ומדיניות חברות הביטוח משיג איזון ללקוחותיו, המאפשר לפעול שווה בשווה מול חברת הביטוח ולדרוש את הזכויות החוקיות עד תום.
