איך מגישים תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי?

תביעות פיצויים בגין תאונות עבודה מציבות בפני הנפגעים מעמסה בירוקרטית לא פשוטה, לעתים גם עוגמת נפש ומורכבויות אישיות של ממש, בשל הקושי לקבל את התגמולים המלאים והמוצדקים מהמקרה. אז איך מגישים תביעה על תאונות עבודה ביטוח לאומי וצולחים את ההליך כשסכום הפיצויים המלא בידכם? במדריך הבא תמצאו את כל המידע החשוב בנושא: 

לתאונות העבודה סוגים רבים

עשרות אלפי מבוטחים מגישים תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי בגין תאונות עבודה שנגרמו להם. כל התובעים יקבלו תשלום דמי פגיעה המשולמים לנפגעים בעבור 3 החודשים הראשונים מיום התאונה ומטרתם היא לפצות על ההכנסה שנגרעה. חלקם יקבלו בהמשך גמלת נכות שתינתן באופן זמני עד לשובם לעבודה ואילו חלקם יוגדרו כבעלי אובדן כושר עבודה מוחלט ויקבלו גמלת נכות קבועה.

את מגוון התאונות האפשריות מעבודה קשה להגדיר ולתאר במאמר אחד. מדובר באסופה של תאונות שחוללו פגיעה פיזית בעובד והן עשויות להיות פתאומיות כמו נפילה מגובה או החלקה על רצפה רטובה, בעוד שאחרות יתפתחו בעקבות חשיפה לתנאים מסוימים במקום העבודה ויוגדרו בשלב מסוים כמחלת מקצוע.

תאונות העבודה כוללות בתוכן גם תאונות דרכים בדרך או חזרה הביתה מהעבודה וגם פגיעות קטנות ומצטברות שנגרמו לעובד במסגרת העסקתו.

דרכי הפעולה הקודמות להגשת תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי

כל עובד שנפגע וניזוק גופנית או בריאותית מחויב להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי תוך 12 חודשים ממועד התאונה. חשוב להפריד בין מועד זה לבין מועדי הגשת התביעה נגד חברות הביטוח הפרטיות, בהן טווח הזמנים עומד על 3 שנים מיום התאונה וכן תביעה נגד המעסיק שניתן להגיש תוך 7 שנים מהמועד.

מלבד מועד התביעה שחשוב להביא בחשבון, כל ההתנהלות מול המוסד לביטוח הלאומי צריכה להיות מסודרת ואחידה, תוך היצמדות למספר "הוראות פעולה" הכרחיות:

דיווח בתזמון נכון

דיווח על התאונה בסמוך ככל האפשר למעסיק ומתן פירוט בנוגע לנסיבותיה. יש לדרוש מהמעסיק את טופס ב.ל/ 250 לדיווח על תאונות בביטוח הלאומי ולוודא שהמעסיק חותם עליו.

ניהול אישי

יש לנהל רישום אישי מפורט ומדויק של כל פרטי התאונה: תאריך, שעה, מיקום, סוג הפגיעה, האזור הפגוע, שמות המעורבים, העדים והאחראים ופרטיהם המלאים.

טיפול רפואי

יש לגשת לקבלת טיפול רפואי בהקדם האפשרי ולפרט במוסד הרפואי בנוגע להשתלשלות התאונה וכיצד קרתה. יש להציג את הטופס שנחתם על ידי המעסיק (ב.ל/ 250) ולפרט את כל הכאבים, התלונות, המגבלות והפציעות שנגרמו מרגע התאונה.

חשוב לוודא שכל הפרטים הללו אכן מתועדים בכתב ובמדויק למילותיכם, לרבות העובדה שמדובר בתאונת עבודה ולא בתאונה אחרת שנגרמה לכם. בסיום, יש לקבל תעודה רפואית לנפגעי עבודה שתוגש בהמשך לצד התביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי.

אישורים

קבלת אישורי מחלה ל-3 החודשים הראשונים מהרופא. אם הפגיעה מתמשכת מעבר לשלושת החודשים כך שהנפגע עדיין מנוע מלשוב לעבודתו, הוא יצטרך לפנות לרופא תעסוקתי שמוסמך לספק אישורי מחלה שמעבר לשלושת החודשים ולקבוע את אי הכושר לעבודה (זמני או קבוע) המגובה באישור ומכתב על כך למעסיק.

איגוד מסמכים וניירת

איסוף כל הניירת והתיעוד הרפואי לרבות טיפולים, אשפוזים, רפואה משלימה, תרופות, הפניות, תוצאות בדיקות ועוד.לצורך הכנת תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי.

חוות דעת רפואית (במקרה הצורך)

ישנם מקרים שמצריכים חוות דעת ממומחה רפואי לעניין הערכת הנכות התפקודית שנותרה לעובד כתוצאה מהתאונה והיא תצורף לתביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי שתוגש בהמשך.

ניסוח נכון

מכיוון שפרוצדורת איסוף הניירת ומילוי הטפסים של הביטוח הלאומי דורשים תיוק מלא ומסודר, ניסוח בהיר ושיקוף יעיל של ההשתלשלות הרפואית מרגע הפגיעה ועד מועד התביעה, רצוי להיעזר בעורך דין מהתחום וכך למזער למינימום האפשרי את סכנת דחיית התביעה.

תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי וקבלת דמי פגיעה

לאחר שכל השלבים מיושמים בהצלחה, ניתן להגיש תביעה מסודרת. הנפגע ימלא את טופס ב.ל/ 211 שעניינו הוא "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה" ואליה יצורפו כל המסמכים הרלוונטיים. בנוסף, בתוך הטופס נדרש הנפגע לתאר את נסיבות התאונה ואת הפגיעות שנגרמו ממנה, לרבות ציון של תאריך הפסקת העבודה עקב התאונה.

נזכיר שוב כי הגשת התביעה תתאפשר בתוך 12 חודשים בלבד מיום האירוע, שכן כל איחור עשוי שלא רק לפגוע בקבלת דמי הפגיעה, אלא גם בגובה גמלת הנכות בהנחה והיא נגרמה גם כן. ומה קורה לאחר שתביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי מוגשת? כעת התביעה נסקרת היטב ולעומק על כל חומריה ונספחיה ובסיום הבדיקה תתקבל החלטה בנוגע לגובה דמי הפגיעה להם הנפגע זכאי.

תביעה לגמלת נכות מעבודה מביטוח לאומי

אדם שכבר קיבל את דמי הפגיעה מהתאונה אך נותרה בגינה נכות, זכאי לתבוע גמלת נכות מעבודה ובמסגרתה ייקבעו שיעור אחוזי הנכות וגובה הגמלה שתואמים את מצבו. את תביעה זו ניתן להגיש כאשר נותרת נכות זמנית או קבועה כתוצאה מתאונת העבודה וכאמור לאחר שניתנו דמי הפגיעה עבור 3 החודשים הראשונים.

טופס ה"תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה" (ב.ל/ 200) יוגש רק אם הפגיעה של אותו עובד הוכרה כפגיעת עבודה. שיעורי הנכות כידוע נעים בין 0% ל-100% נכות, אך בתוכם קיימות מספר אופציות תגמול. אם שיעור הנכות שנקבע לנפגע הוא בין 9%-19% – הוא זכאי לקבלת קצבה חד פעמית, כלומר סכום כספי על סך כמה עשרות אלפי שקלים שניתן פעם אחת בלבד בגין אותה התביעה.

אם שיעור הנכות נקבע החל מ-20% ומעלה, תתקיים זכאות לקצבה חודשית. לאחר שתוגש התביעה לגמלת נכות, הנפגע יוזמן לוועדה רפואית בביטוח הלאומי שבה התביעה שלו תידון מול רופא הוועדה ובמסגרתה ייקבעו אחוזי הנכות.

דיון בוועדה רפואית בביטוח לאומי

הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי נחשבות לאתגר, שכן קשה להוכיח את חומרת הפגיעה והשפעתה על התפקוד היומיומי, בטח כאשר הוועדה קצובה בזמן קצר ורופאיה לא "מתרגשים" למשמע כל טענת נזק ששואפת להרוויח אחוזי נכות גבוהים במיוחד. המעמד עלול להלחיץ מסיבות מובנות, אך גורם לא פעם לשכחה של פרטים חשובים. לכן רצוי לערוך מראש רשימה של הדברים החשובים ולהביא אותה לעמידה בפני הוועדה.

בנוסף רצוי להיערך מראש לוועדה באופן מיטבי ברמת ההצגה של הדברים והמענה לשאלות, להכין את כל המסמכים הנחוצים לדיון ולהתכונן לאפשרות שתבוצע גם בדיקה גופנית להערכת המצב של הנפגע מטעם רופא הוועדה. כמובן שניתן לצרף לדיון בוועדה מלווה מטעמו האישי של הנפגע, אשר יכול להיות גם עורך דין המייצג את הנפגע בפני הוועדה ועונה על השאלות בשמו.

אחוזי נכות בהגשת תביעה על תאונת עבודה ביטוח לאומי

לאחר שהדיון בוועדה הרפואית יסתיים, יוחלט על שיעור הנכות של התובע ועל תאריך תחילתה. כמו כן יצוין האם מדובר בנכות זמנית או קבועה, כאשר לביטוח הלאומי סמכות להאריך נכויות זמניות בהתאם לצורך או להפסיק את נכותו הקבועה של אדם שהתברר כי מצבו הוטב או השתפר מאוד.

אם אותו התובע סובל ממספר פגיעות שהובילו לליקויים – למשל מחלת מקצוע שפגעה הן בדרכי הנשימה והן באיכות הראייה, דרגת הנכות תחושב במשוקלל. חשוב לציין שאם היו ליקויים רפואיים שקדמו לתאונת העבודה, ייתכן שדרגת הנכות שנוגעת לאותם הליקויים הקודמים תיפגע והדרגה שתיקבע תתייחס רק למה שאירע מרגע התאונה עצמה.

אם אדם שקיבל דרגת נכות קבועה ובמסגרתה הוא לא יכול לשוב לעבודתו כך שנגרמת לו ירידה קבועה של 20% לפחות מהכנסותיו, תקנה 15 בביטוח הלאומי קובעת כי הוא זכאי לבקש הגדלה של דרגת הנכות לצמיתות עד למחצית מדרגת הנכות שנקבעה לו. כמו כן, ניתן להגיש ערעור על כל החלטה בוועדה הרפואית שאיננה משביעת רצון וזאת תוך 30 ימים ממועד הוועדה.