אובדן כושר עבודה עשוי להכיל מספר מצבים אפשריים, הנובעים חלקית ממצבו הרפואי של המבוטח וחלקית מהגדרתה של הפוליסה עליה חתם. אז על מה בדיוק אנחנו מדברים כאן? במאמר הבא נעשה סדר לגבי המצבים של אובדן כושר עבודה ובאילו מקרים יתקבל פיצוי עקב מימוש הפוליסה.
תנאי זכאות - נפגעי עבודה
- נפגעי עבודה עשויים להיות זכאים למענק נכות חד פעמי או לקצבת נכות חודשית, אם נקבעה להם דרגת נכות בשיעור של 9% לפחות.
- התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה תטופל רק אם הוגשה קודם לכן תביעה לדמי פגיעה, שבעקבותיה הוכרה הפגיעה כפגיעה בעבודה.
- עובדים שהגישו תביעה להכרה בפגיעה בעבודה תוך 12 חודשים ממועד היווצרות הנכות, ואת התביעה לקביעת דרגת נכות תוך 12 חודשים ממועד ההכרה בפגיעה, זכאים לגמלה מלאה ללא הפחתה מיום תחילת הנכות.
לייעוץ מקצועי עם עורך דין אובדן כושר עבודה בנושאי תביעות פיצויים – צרו קשר עם משרדנו.
כיסוי אובדן כושר עבודה לציבור הישראלי
ישנם שני כיסויים עיקריים שניתנים לכל עובד מעל גיל 18 ועד לגיל הפרישה במצבי אובדן כושר עבודה:
- כיסוי מהמוסד לביטוח הלאומי, בקרב נכים שקיבלו אחוזי נכות ודרגת אי כושר בהתאם לפגיעתם.
- חברות הביטוח הפרטיות המספקות קרנות פנסיה וביטוחי מנהלים.
בתחילת שנת 2008 הוחל "חוק פנסיה חובה" שחייב לראשונה בהפרשות פנסיוניות סדורות בקרב כל עובדי המשק הישראלי (עצמאיים ושכירים כאחד), כאשר המעסיק יכול להעניק לעובדיו גם ביטוח מנהלים כהטבה או שיפור בתנאים. מאחר שקרן הפנסיה מכילה גם רכיב ביטוחי המכסה מקרים של אובדן כושר עבודה, אפשר לראות בכל אדם שמפריש ממשכורתו כמי שברשותו פוליסת ביטוח למצבים של אובדן כושר עבודה.
מצב של אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם נפצע בתאונה או לוקה במחלה כלשהי, המונעים ממנו לעבוד ולהתפרנס כראוי. ישנן סיטואציות שבהן אדם בעל נסיבות רפואיות שונות איננו מסוגל לעבוד כפי שעבד בעבר ולכן יוכל לעבור למתכונת שעתית אחרת, או לעבודה מסוימת שאיננה גורעת ממצבו הפיזי. לעומת זאת ישנן סיטואציות בהן אדם איננו מסוגל לעבודה כלל, דבר שמהווה כושר עבודה מוחלט.
שתי הסיטואציות הללו מהוות שתי הגדרות מהותיות לעניין הפיצויים – הגדרתו של המבוטח כבעל כושר עבודה חלקי והגדרתו כבעל כושר עבודה מלא. כמובן שהשניים עשויים להשתנות בהמשך, בהתאם למצב הבריאותי האישי.
אובדן כושר עבודה מלא לעומת חלקי
כאמור, אובדן כושר עבודה מלא (או דרגת אי כושר מלאה בביטוח הלאומי המהווה 1005 נכות) הוא מצב שבו חלה פגיעה בכושר העבודה וההשתכרות בשיעור של 75% לפחות (ישנם מקרים של 70% לפחות), כך שהעובד למעשה מסוגל לעבודה ולהכנסה בשיעור של 25% בלבד לעומת עבודתו והשתכרותו טרם הפגיעה. במקרה כזה, הוא זכאי לפיצוי מהפוליסה על בסיס השכר המבוטח בה.
מצב של אובדן כושר עבודה חלקי, הוא הסיטואציה בה העובד נפגע או חלה, אך עדיין יכול להמשיך לעבוד במידה מסוימת, אם כי לא באופן שבו עבד לפני הפגיעה. זה יכול להיות למשל שינוי מקצועי המאפשר לעובד לפעול בסביבה שתואמת את מצבו הרפואי, או בהיקף שעתי ותחומי אחריות עם שכר נמוך יותר. מצבים אלו כמובן מפחיתים משמעותית מרמת ההכנסות, אך עדיין באופן חלקי.
בביטוח הלאומי קיימים שיעורי אובדן כושר עבודה שונים: 60%, 65% ו-74%.
שאלון קרן פנסיה
אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה (פנסיית נכות)
כל קרן פנסיה נבדלת זו מזו בתנאיה ומדיניותה, שכן מדובר בחברות ביטוח שונות שמפעילות קרנות פנסיה אליהן מפרישים העובדים משכרם החודשי. שינויים והבדלים אלו באים לידי ביטוי בשורת תקנות המופיעות בקרן הפוליסה ואותן חשוב מאוד לקרוא ולהכיר היטב.
כיסוי אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה סטנדרטית מתרחש רק עבור מקרים שנקבע בהם שיעור אובדן כושר של 25% ומעלה. השכר המבוטח שמשמש כבסיס לחישוב הפיצויים בקרב שכירים מחושב על פי השכר הממוצע מ-3 או 12 החודשים אחרונים – הגבוה מבניהם. החישוב לעצמאיים הוא על בסיס חלוקת סכום ההפקדה החודשי הממוצע ב-16%. בשני המקרים, תקרת הפיצוי היא עד ל-75% מההכנסה בלבד.
מי שמחליט על הזכאות לפנסיית נכות היא וועדה רפואית של קרן הפנסיה. גם אם העובד הוכר כנכה בעל דרגת אי כושר במוסד לביטוח הלאומי, ייתכן שהוועדה תקבע החלטות נפרדות ושונות מאלו שהמל"ל החליט עליהן. העובד יוכל להצטייד בניירת רפואית וחוות דעת רפואית והוא רשאי להביא רופא מומחה מטעמו, על השתתפותו משלמת הוועדה על פי תעריף קבוע שהגדירה לכך.
על החלטותיה של הוועדה ניתן כמובן לערער אם יש צורך, לוועדה רפואית עליונה. וועדה זו מהווה את סוף הפסוק וקביעתה סופית ומחייבת. אם קיימת סוגיה משפטית כלשהי שניתן לערער לגביה, ניתן יהיה לעשות זאת בבית הדין האזורי לעבודה ומומלץ להסתייע בעורך דין מנוסה ובעל מוניטין.
את גובה הפיצוי (הניתן כקצבה חודשית) קובעת כל קרן בפני עצמה על בסיס המסלול הביטוחי הנבחר ותקנון הקרן. אם מדובר בקרן פנסיה חדשה (החל מ-2008), הכיסוי שיינתן הוא עבור 75% מהשכר. אם זוהי קרן פנסיה קודמת, הקצבה תחושב כמכפלה בין שיעור הנכות של המבוטח X השכר הקובע X קצבת הזקנה הפוטנציאלית לו היה המצב הרפואי תקין עד גיל הפרישה.
קרנות הפנסיה משלמות בגין אובדן כושר עבודה החל מהיום ה-91 לאובדן הכושר, למעט במצבים שבהם יש "פרנצ'יזה" – כלומר מבוטח שרכש את האפשרות לקבל תשלום עבור החודשים הראשונים. קצבת הנכות תשולם עד סיום התקופה שנקבעה במצב של אובדן כושר זמני, או עד לגיל הפרישה במצב של אובדן כושר לצמיתות.
אובדן כושר עבודה פרטי
במקביל ובנוסף לפוליסה המתקיימת מכוחה של קרן הפניה, רשאי כל אזרח ליצור לעצמו פוליסת אובדן כושר עבודה נפרדת בחברת ביטוח לבחירתו. אם יתבע במקרה הביטוח, הוא זכאי לקצבה חודשית אם וכאשר לא יוכל להמשיך לעבוד בתחום העיסוק שלו, או בכל עבודה אחרת שתואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו ("מבחן העיסוק הסביר").
כאן ניתן להתייחס לשלושה סוגי ביטוחים מרכזיים:
- פוליסת ביטוח פרטית – לפרטיים ועצמאיים, הכוללת כיסוי למקרי מוות (ריסק) וחיסכון לגיל הפרישה, אליהם אפשר להוסיף גם כיסוי לאובדן כושר עבודה וכיסויים נוספים.
- ביטוח מנהלים – זהו ביטוח למנהלים ולשכירים הכולל בתוכו ביטוח קצבת זקנה וכיסוי לאובדן כושר עבודה. בביטוחים אלו הפרמיה משולמת מחציתה מהמעסיק ומחציתה מהעובד.
- ביטוח קבוצתי (קולקטיבי) – ביטוח לקבוצת עובדים גדולה, בדרך כלל ללא רכיב חיסכון לפרישה. ביטוחים אלו יכולים להתממש במצב של אובדן כושר עבודה ובביטוחים רפואיים קיימים נוספים כמו ביטוח סיעודי, ביטוח למחלות קשות ועוד.
פוליסות שונות לאובדן כושר עבודה
סוגי הפוליסות משתנות מזו לזו, הן בהיקף הכיסוי הניתן למבוטחים (למשל – פוליסות שמפצות רק במצב של אובדן כושר מלא לעומת פוליסות המפצות גם במצבי אובדן כושר חלקי) והן בהתניית העיסוק הסביר, כלומר היכולת של מבוטח לעבוד בעבודתו הנוכחית או בעיסוק אחר:
אובדן כושר לכל עבודה – פוליסה בסיסית ללא רלוונטיות לסוג העיסוק.
אובדן כושר לעיסוק סביר – פוליסה המכסה מצבים שבהם לא ניתן לעבוד בתחום הקודם או בעיסוק סביר אחר. ולכן כדי לקבל בפוליסה זו פיצוי, על המבוטח להוכיח שגם היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר נפגעה אצלו.
פוליסה עיסוקית (אובדן כושר לעיסוק ספציפי) – פוליסה מותאמת למקצוע של המבוטח, כך שעליו להוכיח שאינו יכול לעבוד במקצוע הקודם כדי לקבל פיצויים.
עורך דין אובדן כושר עבודה
תחום אובדן הכושר הוא גדול ומגוון, מציע אפשרויות ופוליסות שונות, אך גם התנהלות שונה בתכלית עבור כל מקרה ביטוח. על מנת לעמוד על זכויותיכם מול חברת הביטוח ולמקסם את קבלת הפיצויים, מומלץ להתייעץ משפטית עם עורך דין מתאים לפני הגשת התביעה ולקבל מידע והכוונה יעילים. מידע נוסף ומפורט מאוד בנושא מחכה לכם באתר פיצויים.
