ביטוח אובדן כושר עבודה

מהלך החיים אינו צפוי מראש על פי רוב ולכן אנו כבני אדם חשופים לתרחישים רבים שלא יכולנו לצפות מראש ולהיערך אליהם בהתאם. אחד מאותם התרחישים הוא תאונה או מחלה מצערת, המובילה למצב המכונה אובדן כושר עבודה ושמונע את האפשרות להשתכר למחייתנו במשלח היד הנבחר, או בכל משלח יד אחר.

מאמר זה יסייע לכם להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה, המיועדת לכיסוי מצבים שבהם לא ניתן להמשיך לעבוד ולהתפרנס.

ביטוח אובדן כושר עבודה – היבט כללי

תאונות ומחלות עשויות אמנם להיות בלתי צפויות, אך הן גם כאלו שניתן (ואף מומלץ) להיערך אליהן מראש על ידי רכישת פוליסת "ביטוח אובדן כושר עבודה", שמוצעת על ידי חברות ביטוח שונות וכוללת בתוכה תוכן שמוכתב מראש על ידי המדינה.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן הפנסיה / ביטוח המנהלים של העובד, שנועד להבטיח כיסוי ולספק קצבה חודשית "מחליפת שכר" במקרה בו החוסך מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי שהתדרדר / תאונה שעבר.

ביטוח זה מוצע לעובד על ידי כלל חברות הביטוח בשוק, אך מוכתב מראש על ידי המפקחת על הביטוח, שקבעה תוכנית בסיסית זהה לכל חברות הביטוח, עליה ניתן להוסיף (בתוספת תשלום כמובן) תוספות שונות ומודולריות שמתומחרות בנפרד ומפוקחות גם הן על ידי המדינה.

בנוסף לביטוח הפנסיוני (המהווה מעין ביטוח חובה) ישנם גם מגוון סוגי ביטוח אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח הפרטיות, שמציעים תנאים שונים במחירים שונים מביטוח החובה הכלול בקרן הפנסיה. אנו ממליצים לכל אחד לברר את פרטי הביטוח שלו ולוודא שלא מתקיים עבורו "ביטוח כפול" שלא משרת אותו (חברות הביטוח לא יפצו מעבר לשבעים וחמש אחוז משכר העבודה של האדם גם אם יש כפל ביטוחי).

האם ביטוח אובדן כושר עבודה שונה מחברה לחברה? יש חברה שעדיף לעשות בה את הביטוח?

כפי שנכתב לעיל, תוכן פוליסת הביטוח לאובדן כושר עבודה הייתה בעבר שונה מאוד בין חברת ביטוח לחברת ביטוח (כשלכל אחת יצרה פוליסה ייחודית לה), אך מצב זה אינו קיים עוד, ושונה בתקנות המפקחת על הביטוח, שיצרה מוצר אחיד לכלל חברות הביטוח בתחום זה, במטרה לעודד את הצרכן לקנות את הביטוח החשוב הזה, ולאפשר שקיפות מקסימלית באשר לתמורה למחיר עבור המבוטח, שיודע בדיוק מה יקבל בתמורה לכספו בכל חברה וחברה.

רפורמה זו חשובה אף יותר בשל כך שהיא מאפשרת לשוק לפתח "תחרות טהורה" בה הלקוח מסוגל להשוות באופן מושלם בין מוצר למוצר ולבחור במחיר הטוב ביותר עבורו.

מהו הכיסוי הבסיסי של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה?

על פי הוראות המפקח על הביטוח, כל פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה צריכה לאפשר כיסוי על אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה או תאונה הגורמת לפגיעה זמנית או קבועה, בשיעור של לפחות 75% מיכולתו של האדם לעבוד בתחום עיסוקו/ בכל תחום עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.

כדי להמחיש את הנתון נשתמש בדוגמה פשוטה: נהג מונית עבד למחייתו במשך 35 שנים, במשך 10 שעות מידי יום. בעקבות תאונת דרכים שבה נפגע קשות בגבו, כעת באפשרותו לנהוג ועל פניו גם לעבוד כפועל יוצא על המונית, אך בהיקף של לא יותר משעתיים מידי יום. מכיוון שמדובר בגריעה של למעלה מ-75% ביכולת העבודה שלו, זכאי אותו נהג לתגמולי אובדן הכושר על פי חוק.

הרחבות בנוסף לביטוח הבסיסי

ניתן להרחיב את פוליסת הביטוח כך שתכלול גם אובדן כושר עבודה חלקי (בין עשרים וחמישה לשבעים וחמישה אחוז), ביטוח לאובדן כושר עבודה בעיסוק ספציפי (ולא כל עיסוק סביר), קיצור של תקופת ההמתנה ותשלום רטרואקטיבי על תקופת ההמתנה.

הרחבות אלו הן כמובן הרחבות בתשלום, אך מוסדרות גם הן על ידי המפקח על הביטוח וניתנות להוספה / הורדה מפוליסת הביטוח בכל עת (כל עוד לא התרחש מאורע של אובדן כושר עבודה, אז הפוליסה איננה ניתנת להרחבה).

מהי תקופת הכיסוי של הביטוח?

תקופת ביטוח אובדן כושר עבודה הקבועה בחוק היא לפחות עד גיל הפרישה החובה בחוק (67 לשני המינים), כאשר הלקוח רשאי להתנות על תנאי זה (להוסיף או להפחית משנות הביטוח) בהתאם לרצונו וצרכיו המקצועיים האישיים.

תקופת המתנה

כמו כל הביטוחים, גם ביטוח אובדן כושר ההכנסה הוא ביטוח שדורש תקופת המתנה לפני כניסתו לתוקף (מרגע הפגיעה שהובילה לאובדן כושר העבודה). תקופת ההמתנה של ביטוח זה עומדת על שלושה חודשים, מלבד מקרים של החרגות רפואיות ספציפיות, הרשומות בפוליסת הביטוח.

חריג נוסף לכלל זה מתקיים עבור מי שהתקיים עבורו "אובדן כושר עבודה חוזר" בגלל אותה המחלה / תאונה בתוך שנים עשר חודשים ממועד הפסקת התשלומים על ידי חברת הביטוח, שאינו נדרש לתקופת המתנה לפני חידוש התשלומים עבורו.

פיצויי אובדן כושר עבודה: כמה כסף מקבלים?

סכום הפיצוי החודשי המקסימלי הקבוע בחוק לשכירים עומד על שבעים וחמישה אחוז מהשכר הממוצע המבוטח בפוליסה, שמחושב לפי השכר הממוצע בשנים עשר / שלושת החודשים שקדמו למאורע המזכה (הפציעה / מחלה שהובילה לאובדן כושר העבודה) לפי הסכום הגבוה מהשניים.

תנאי זה נועד לבוא לטובת הלקוח, ולאפשר מקום לחודשים טובים יותר / טובים פחות (במקרה של שכיר שמרוויח שכר חודשי משתנה) או העלאה בשכר ללא פגיעה בזכויות (במקרה של עובד ששלושת החודשים האחרונים לפני פציעתו / מחלתו היו רווחיים יותר מהחודשים שקדמו להם).

עצמאיים זכאים לפיצוי בגובה שבעים וחמישה אחוזים משכרם בשנים עשר החודשים האחרונים של עבודתם לפני הפגיעה, ללא תקופת שלושת החודשים המקבילה לה אצל שכירים.

האם מותר לי לקבל כסף מגורמים אחרים ועדיין להיות זכאי לפיצויים מפוליסת הביטוח?

מבוטח שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה ומקבל תגמולי ביטוח יכול להיות זכאי לתשלומים אלו גם בהינתן שמקבל תשלומים ממקורות אחרים, כל עוד מקורות אלו אינם עיסוק שניתן להגדירו כסביר.

למרות קביעה זו, כן חשוב לציין שהכנסה זו אמנם אינה מבטלת את הזכאות לדמי תשלומים, אך יכולה בהחלט להתקזז מסכומים אלו, כך שהסכום הכולל שנכנס לכיסו של המבוטח לא יעלה על הכיסוי הביטוחי אליו הוא זכאי (שבעים וחמישה אחוזים משכרו הממוצע בחודשים לפני הפגיעה).

חשוב לציין! קיזוז זה לא תקף על הכנסה פסיבית.

כיצד אוכל לתבוע את זכויותיי מחברת הביטוח במקרה שנפגעתי?

מימוש פוליסת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה כורך בתוכו תביעה שמוגשת לחברת הביטוח בצירוף תעודות רפואיות המאששות ומוכיחות את מצבו הרפואי של המבוטח (לרבות אישור רופא תעסוקתי ואישורי מחלה אחרים). תביעה זו נדרשת להגשה בהקדם האפשרי לאחר האירוע שגרם לאובדן כושר העבודה, כשרוב חברות הביטוח דורשות לקבל את ההודעה על אובדן כושר העבודה עד שלושה חודשים ממועד הפגיעה.

חשוב לציין שחברות ביטוח רבות לא ממהרות לשלם את פוליסת הביטוח הספציפית הזאת (שהיא יקרה מאוד וארוכת טווח) ולכן תביעות רבות שמוגשות באופן עצמאי נדחות על הסף מטעמים שונים, ואנו ממליצים לשכור עו"ד שייצג אותכם בהליך התביעה.

התעסקות עם חברת הביטוח לאחר כל פגיעה, ובמיוחד לאחר פגיעה שגורמת לאובדן כושר העבודה, יכולה להיות קשה ומפרכת, ולהוביל לתסכול רב בטרם קבלת הזכויות שמגיעות לכם. אם לאחר קריאת מאמר זה נותרו לכם שאלות, או אם נפצעתם ואתם לא יודעים כיצד לממש את פוליסת הביטוח ששילמתם עלייה, אתם מוזמנים לפנות אלינו ולקבל מאיתנו שירות מכל הלב שילווה אותכם מהרגע הראשון.