כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

אובדן כושר עבודה עיסוקי

אובדן כושר עבודה עיסוקי מבטא מצב של אי יכולת של הנפגע לעבוד בעבודתו הרגילה שהייתה לו טרם הפגיעה ולא בשום עבודה אחרת במקומה. הגדרת אובדן כושר העבודה כ"עיסוקי" נועדה בעיקר כדי ליצור הבדל בין פוליסות ביטוח המספקות כיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה בתחום מקצועי ספציפי ובין פוליסות המתייחסות לחוסר יכולתו של המבוטח לעבוד באופן כללי. 

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

 

ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי – מה זה בדיוק אומר?

ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי מבטח את בעל הפוליסה במצב שבו הוא איננו מסוגל לעסוק בעבודה שהוכשר אליה, אך ייתכן שמצבו איננו מאפשר גם עיסוק בעבודה סבירה אחרת שתואמת את כישוריו, השכלתו וניסיונו המקצועי.

הגדרה זו מאפשרת למבוטח לקבל פיצוי מלא אם הוא איננו מסוגל לעבוד בתחום העיסוק שהוכשר אליו. אם המבוטח יכול לעסוק בעבודה זו באופן חלקי, הוא זכאי לפיצוי חלקי.

לפיכך המבוטחים שברשותם פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקי רשאים להיות במצב של אובדן כושר עבודה למקצוע שלהם באופן אישי, לקבל פיצוי מחברת הביטוח ולעבוד בעבודה אחרת.

את הכיסוי המדויק הזה ניתן לרכוש על די פוליסת ביטוח מנהלים או כפוליסה נפרדת, שאיננה חלק מהביטוח הפנסיוני הכולל גם הוא רכיב ביטוחי של אובדן כושר עבודה.

 

אובדן כושר עבודה כתרחיש חיים אפשרי

רובנו מנהלים שגרה שכרוכה בעבודה לאורך רוב שעות היום. מלבד היכולת להתפרנס מהעבודה ולנהל איכות ורמת חיים התואמת את זו של רוב האנשים, העבודה היא גם המקום שבו אנחנו מגיעים לכדי מימוש עצמי והישגים מקצועיים ולכן אם היא מתגמלת ומספקת גם בפן האישי, היא חשובה כפליים. כך או כך, איש מאיתנו איננו רוצה לסבול ממצב רפואי שגורם לו לאבד את מקור הפרנסה.

מקרים של תאונה, פציעה פתאומית או מחלה עשויים להביא למצב שבו אנו לא מסוגלים להמשיך לעבוד וכתוצאה מכך, לא נוכל להמשיך לפרנס את עצמנו ומשפחתנו.

מצבים אלו אינם רחוקים כל כך מהמציאות ולפיכך ביטוח אובדן הכושר הוא אחד ממוצרי הביטוח החיוניים ביותר להישרדותו האישית של כל אדם.

הציבור מבין כי כל אלמנט שמבטיח טוב יותר את העתיד הכלכלי האישי הוא דבר שחשוב לדרוש. לפיכך עובדים שמים דגש רב על תנאים במקום עבודתם הכוללים לא רק את ההפרשות כחוק לפנסיה (הכוללת בתוכה פנסיית נכות המגלמת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי), אלא גם ביטוח מנהלים ושורה של ביטוחים קבוצתיים ששומרים על העובדים ומאפשרים להם להתמודד עם תרחישים בלתי צפויים.

לצד כל אלו, רבים יוצרים כיום גם תיק ביטוחי פרטי ובו פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שניתן להתאים באופן אישי לצרכים והכיסויים שכל אחד זקוק להם.

 

מקרים מזכים בתשלום בפוליסת אובדן הכושר

ביטוחי אובדן כושר העבודה מסייעים לנפגעים שעברו תאונה או מחלה לקבל תחליף להכנסתם לאורך התקופה שבה הם אינם מסוגלים לעבוד. פוליסות אלו כוללות חריגים שאינם מזכים בפיצויים כמו נזקים שנגרמו כתוצאה משימוש מוגבר באלכוהול, התמכרות לסמים או מעשה פלילי.

כדי להעניק פיצויים בגין אובדן הכושר, המבוטח נדרש לאובדן של 75% מכושר עבודתו המבטאים אובדן כושר עבודה מקצועי (לתפקיד מוגדר וספציפי מאוד) או אובדן כושר עבודה עיסוקי (לכל "עיסוק סביר אחר"). בנוסף ניתן לרכוש הרחבות שונות לכיסוי זה, לרבות האפשרות לאובדן כושר עבודה חלקי שבו הדרישה היא לאובדן כושר של 25% ומעלה.

כאן חשוב לציין שמדובר בשיעור פגיעה תפקודית המהווה את אי הכושר ולא באחוזי נכות רפואית. ולכן כדי לקיים את הזכאות לפיצוי מבצעת חברת הביטוח הערכה תפקודית למבוטח המשקפת את טיב הפגיעה התעסוקתית שלו, אפשרויות הפרנסה הנוספות שעומדות בפניו, סוג העבודה, גיל, ניסיון תעסוקתי והפעולות הנדרשות לביצוע העבודה הנוכחית.

 

קבלת פיצוי ועבודה במקביל

אחת השאלות השכיחות לעניין הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה עיסוקי היא האם אפשר לקבל את התגמולים ולעבוד בהיקף אפשרי כלשהו במקביל? באופן כללי התשובה היא כן, אך הדבר תלוי בהגדרות שנמצאות בפוליסה ולכן לא כל מקרה יאפשר זאת.

כך לדוגמה, פוליסה שקובעת כי אסור למבוטח לעבוד או לקבל הכנסות מעבודה כלשהי במהלך קבלת התגמולים ולכן מבוטח שיסטה מסעיף זה עלול לחבל בקבלת התגמולים שמגיעים לו מחברת הביטוח.

למרות זאת, אובדן כושר עבודה עיסוקי איננו מונע מהמובטח להמשיך להתפרנס מפעילות אפשרית אחרת, כל עוד מדובר בעיסוק סביר אחר שמתקבלות ממנו הכנסות בהיקף של 25%, אך גם כאן מדובר במחלוקת לעניין הפרשנות הרפואית של המגבלה לעבוד בהיקף מלא.

הרבה פעמים חל מצב שבו המבוטח בעל מצב רפואי שלא מאפשר לו לעבוד, אך חוקרי חברת הביטוח מגלים שהוא בעל עיסוק כלשהו. מה אומרת הפסיקה בנושא זה?

בתי המשפט גורסים כי הלחצים הכלכליים שמוטלים על אדם להתפרנס ולכלכל את עצמו ומשפחתו מביאים למצב שבו הם מוכרחים לעבוד למרות מגבלותיהם ולכן אין בכך מספיק כדי לערער על הנכות התפקודית והזכאות לפיצויים.

בהקשר זה חשוב להבהיר שמבוטח שנמצא באובדן כושר עבודה אך שמייצר הכנסה מעיסוק שאיננו מוגדר על פי חוק כ"עיסוק סביר" – זכאותו לפיצויי הביטוח תישלל מיידית. הביטוח יהיה רשאי לקזז את הסכום שנותר לתשלום וכל עוד סיום התגמולים איננו מופחת משיעור של 120% מממוצע הכנסות המבוטח.

 

פטור מתשלום הפרמיה

פוליסות אובדן כושר עבודה למיניהן המזכות בתגמולים, פוטרות את המבוטח מלשלם בתקופה זו את המשך דמי הביטוח. תנאי זה קיים החל משנת 2016 ולכן פוליסות שנוצרו לפני שנה זו אינן משחררות אוטומטית מתשלום חודשי של הפרמיה, אלא אם הדבר מצוין בתוך הפוליסה.

 

הבדלים בסוגי הפוליסות – המלצות מקצועיות לבעלי אובדן כושר

אדם שנקבע לו אובדן כושר עבודה, טוב יעשה אם יברר לעומק את כל זכויותיו הביטוחיות ויתעמק בהבדלים האפשריים בין פוליסות, הגדרתן את "מקרה הביטוח" וקביעת סכומי הכיסוי המשתנים מפוליסה לפוליסה ומחברת ביטוח אחת לאחרות.

ההבדל המשמעותי ביותר בפוליסות המשווקות הוא זה שבין אובדן כושר עבודה עיסוקי, המונע אפשרות לעבוד בכל עיסוק סביר, לבין אובדן כושר עבודה מקצועי המתמקד רק בחוסר האפשרות לעבוד בעיסוק הספציפי של המבוטח. באופן כללי, מוצר זה נבדל בעיקר בהגדרתו את מקרה הביטוח וסוג הכיסוי המסופק לכל מקרה:

 

פוליסת ביטוח בסיסית

האם המבוטח מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא, בין אם באופן קבוע או זמני ובשיעור של 75% לפחות. אם התשובה היא לא, אזי שמדובר במצב קיצוני שבו לא ניתן לעבוד בשום עבודה.

 

פוליסת עיסוק סביר (אובדן כושר עבודה עיסוקי)

האם המבוטח מסוגל לבצע את עבודתו או כל עבודה סבירה אחרת התואמת את ניסיונו וכישוריו המקצועיים. פוליסה זו טובה מהבסיסית אך טומנת בחובה סכנה לדחיית התביעה מתוקף הפרשנות הרחבה של הגדרת העיסוק הסביר ועלייתה בקנה אחד עם הרזומה התעסוקתי הקודם של המבוטח.

 

פוליסה לעיסוק מקצועי (אובדן כושר עבודה מקצועי)

האם המבוטח מסוגל לעבוד במקצוע האישי והספציפי שלו, כך שבמידה ולא, הוא יקבל פיצויים ללא קשר לשאלת העיסוק הסביר. זוהי כמובן הפוליסה הטובה ביותר אך היא מכילה רק תקופת זמן קצובה שאחריה תיבחן שאלת העיסוק הסביר.

 

לסיכום

פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקי מאפשרת למבוטח לקבל פיצויים אם הוא איננו מסוגל לעבודתו או לכל עבודה אחרת בהתאם להגדרת "עיסוק סביר" – הגדרה כללית שנתונה לפרשנות אישית ומשמשת לא פעם כתירוץ לדחיית תביעות מצד הביטוח. כדי לפעול כראוי בנושא ולהבטיח שחברת הביטוח מקיימת את התחייבותה, רצוי להתייעץ טרם הגשת התביעה עם עורך דין בנושא.

תוכן עניינים