כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

100 אחוז אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי

100 אחוז אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי מהווה מצב של חוסר יכולת מוחלט לעבוד, לעתים באופן זמני אך בדרך כלל באופן קבוע לכל החיים. מתי יינתנו 100% אי כושר ומהן הזכויות שנובעות מכך?

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

 

אובדן כושר עבודה – תנאים וזכויות

למרות שכולנו מעוניינים לא לעבוד יותר לעולם, הרי שזה בלתי אפשרי להימנע מעבודה שמספקת לנו מקור פרנסה ומבססת את מחייתנו. ולכן כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו, פרנסתו נפגעת בראש ובראשונה והוא עלול להיקלע תוך זמן קצר למצוקה כלכלית חמורה. מצוקה זו מובילה לירידה ברמת החיים שלו ושל משפחתו וככל שמצבו הרפואי קבוע, כך שורר מכאן והלאה גם מצב כלכלי ירוד שפוגע בכל תחומי החיים.

כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו בעקבות מחלה או תאונה, עומדת לו הזכאות לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי ולקבל בחלוף תקופה של 90 ימים קצבת נכות כללית.

כדי להימצא זכאי לקצבת נכות, יש לעמוד במספר קריטריונים: גיל בגיר (מעל 18 שנים) ולפני גיל הפרישה, רמת הכנסה נמוכה מהתקרה האמורה בחוק ונכות רפואית של 60% ומעלה או 40% לפחות עבור כמה ליקויים מצטברים כאשר אחד מהם בשיעור של לפחות 25%.

בנוסף לאחוזי הנכות הרפואית הנדרשים, יש צורך להוכיח אובדן של לפחות 50% מכושר העבודה או חוסר יכולת להשתכר בסכום שעולה על 25% לפחות מהשכר הממוצע במשק.

בעמידה בתנאים אלו ולשם קבלת קצבת הנכות, המבוטח אמור למלא ולהגיש טפסי תביעה מתאימים ולעבור דיון בפני וועדה רפואית שתקבע את שיעור הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר.

 

הוועדה הרפואית להכרה בנכות: כיצד עוברים אותה בשלום?

נפתח ונאמר שכל פעולה עצמאית מול המוסד לביטוח לאומי היא בבחינת הימור. הוועדה הרפואית ראתה ופגשה אלפי בני אדם עם בעיות רפואיות כאלו ואחרות, תשאלה ובדקה כל אחד מהם וצברה ניסיון מרשים ביותר בזיהוי אלו שמקצינים את מצבם לשווא וכן בגיבוש מדיניות כלפי מקרים אותנטיים שצריך לתת עליהם את הדעת בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי הקיימות.

מכיוון שעמידה בפני וועדה שכזו מצריכה הכנה מתאימה, חשוב לפעול מול גורם מקצועי שידאג להכין את התובע לדיון בוועדה, לשאלותיה ולבדיקה הגופנית וכך יגדיל משמעותית את הסיכוי שהתביעה תתקבל ושאחוזי הנכות שיינתנו בגינה יהיו הולמים ביחס לחומרת המצב הרפואי כולו.

כאשר ניגשים לוועדה ומתכוננים קודם לכן מול עורך הדין, ניתן להבין כיצד מתרחש הדיון באופן מפורט, מי צפוי להיות נוכח בו, מה כדאי להדגיש בוועדה וכיצד בדיוק לענות לשאלות ועוד. כמו כן, קיימת האפשרות להיות מיוצגים במעמד הוועדה הרפואית על ידי עורך הדין, כך שהוא זה שיענה לשאלות הוועדה במקום התובע וצפוי לשכנע אותה לספק אחוזי נכות מתאימים.

 

תביעת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה (פנסיית נכות)

מלבד היותה של קרן הפנסיה חיסכון לעת פרישה, היא מכילה גם שני רכיבי ביטוח לרבות כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. כיסוי זה מכונה גם פנסיית נכות וכדי לקבלו, נדרשת הוכחה של אובדן 25% לפחות מכושר העבודה ואי יכולת לעבוד בעבודה הנוכחית או בכל עיסוק סביר אחר במשך למעלה מ-90 ימים.

100 אחוז אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי

הקצבה החודשית המשולמת בפנסיית נכות היא בגובה של 75% מהשכר הממוצע מ-12 חודשי העבודה האחרונים. מרגע מתן תשלום זה, המבוטח מפסיק לשלם פרמיות והקרן תעביר אותן להפקדה בתוך קרן הפנסיה.

גם כאן ישנה מורכבות רבה, שכן קרנות הפנסיה לא ממהרות לאשר תביעות מהסוג הזה ולכן גם הפעם מומלץ להסתייע בעורך דין שמתמחה באובדן כושר עבודה. עורך הדין יוכל לפעול בצורה מושכלת לאור היכרותו המוקדמת עם החוק, מדיניות הביטוח והפסיקה ולמנוע מהלקוח את עוגמת הנפש שבדחיית התביעה ובביצוע תהליכים משפטיים מורכבים להכרה באובדן הכושר שלו.

 

תביעת אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח

ביטוחי אובדן כושר עבודה שנרכשו כפוליסה פרטית מהווים תחליף להכנסה החודשית במהלך פרק הזמן שבו לא ניתן לעבוד. הכיסוי והיקפו תלויים בסוג הפוליסה שנרכשה, כאשר יש 3 סוגים לביטוח זה: ביטוח מקצועי (מפצה בגין חוסר יכולת לעבוד בעיסוק ספציפי), ביטוח לכל "עיסוק סביר" (מפצה בגין יכולת לעבוד במקצוע שתואם ניסיון, כישורים ומיומנות קיימים) או ביטוח לכל עיסוק. מטבע הדברים, הכיסוי הראשון הוא הטוב והאיכותי ביותר.

במקרה של אובדן כושר עבודה מלא, גם כאן ישולמו לנפגע עד 75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים האחרונים שקדמו לאי הכושר ועד לתקרת הכיסוי האמורה בפוליסה. אם אובדן הכושר הינו חלקי, הזכאות היא לפיצוי יחסי מגובה הסכום בפוליסה.

 

אחוזי נכות רפואית לעומת דרגת אי כושר

אחוזי הנכות הרפואית שמעניק הביטוח הלאומי הם אלו שנקבעים על ידי רופאי הוועדה הרפואית, בהתאם לליקוי רפואי וחומרתו. אחוזים אלו נקבעים על פי רשימת ליקויים בדרגות חומרה שונות כפי שמופיע בתקנות הביטוח הלאומי. תקנות אלו קובעות למשל מתן של 10% נכות לאדם הסובל מלחץ דם בחומרה קלה ו-40% נכות לאדם הסובל מלחץ דם חמור וקשה שמשליך על מצב הלב שלו.

חשוב להבין שאחוזי הנכות הרפואית עצמם אינם אלו שמזכים בקצבת נכות, אלא מהווים תנאי להחלטה על אובדן כושר העבודה. ולכן אחוז הנכות הרפואית חייב להיות משמעותי כדי שיהיה אפשר לדון לעניין דרגת אי הכושר.

גם דרגת הכושר עצמה מוגדרת באחוזים ואיתם גם מידת הדרגה – חלקית או מלאה. הזכאות לקצבת נכות נקבעת למעשה רק בהתאם לקביעת דרגת אי הכושר וזו מושפעת מהנכות הרפואית וחומרתה, אך גם מפרמטרים כמו המקצוע, ההשכלה והניסיון המקצועי.

 

100 אחוז אובדן כושר עבודה בביטוח הלאומי

לאובדן הכושר יש 4 דרגות אפשריות – 60%, 65%, 74% ו-100% אובדן אי כושר המהווה את הדרגה הגבוהה ביותר והמזכה בסכום הקצבה המקסימלי.

תביעות לקבלת אחוזי נכות כללית בביטוח הלאומי נחשבות לאתגר הכולל מספר משוכות לאורך הדרך. עקרונית, ההליך מורכב משני תהליכים עיקריים: הראשון הוא ההכרה בנכות – כלומר השלב שבו הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות. השלב השני הוא קביעת דרגת אי הכושר שאמורה לעמוד על 60% לפחות כדי להצדיק גמלת נכות.

קביעת גובה הגמלה יוחלט בהתאם לדרגת אי הכושר ולא בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית. השפעת אחוזי הנכות הרפואית מתרחשת רק במקרים שבהם נקבע אי כושר של 75% לפחות ואז מתקבלת תוספת של עד 17% נוספים על דרגת הנכות הרפואית. במקרים שבהם מדובר בעקרת בית, דרגת אי הכושר אמורה לעמוד על 50% לפחות.

לא פעם קורה שהוועדה לאי כושר עבודה בביטוח הלאומי מעודדת ומחזקת את המבוטחים להמשיך לעבוד. כאשר הוועדה מצטיירת מבוטח כאדם שיכול לשמור בכל מחיר על עבודתו, היא כמובן מייצרת פגיעה מסוימת בסיכוי לקבלת גמלה.

הוועדה מצידה דורשת עוד ועוד הסברים והוכחות לכך שהתובעים אינם מסוגלים לבצע פעולות מסוימות לרבות פעילות גופנית, עבודה במשק הבית, יציאות לסידורים חיצוניים ועוד. במצבים אלו המבוטחים אמורים לספק הסבר מניח את הדעת ולכן הדרך הטובה ביותר לקבל את הדרגה המיוחלת תהיה באמצעות ייצוג משפטי מטעם עורך דין מתאים. 

תוכן עניינים