תביעת תאונות אישיות מתייחסת לפיצוי כספי המתקבל כתוצאה מפגיעה שאירעה בבית, ברחוב, בחופשה, בעבודה ובכל מקום אפשרי שהמבוטח באותו הרגע נכח בו. בשנת 2021 נכנסה סוף סוף גם הגדרה אחידה בחוק למונח "תאונה", הקובעת כי תאונה היא אירוע פתאומי שלא תוכנן מטעם המבוטח, אך נגרם לו נזק שמכוסה בפוליסה. אז מהם יתרונות הביטוח לתאונות אישיות וכיצד מגישים תביעה אם חלילה התרחשה פציעה?
ביטוח תאונות אישיות – מה הוא נותן?
חלק עצום מהפגיעות הגופניות כרוך בהוצאות שונות שאינן נובעות רק מהטיפול הרפואי או תקופת השיקום. הנה למשל, אדם ששבר את רגלו לאחר שנפל ממדרגות והפך למוגבל בתנועה לפרק זמן ארוך, עשוי להתמודד עם סביבה ביתית שאיננה ערוכה להתניידות עם קביים או כסאות גלגלים, לרכב הסעות מיוחד שיסיע אותו לסידורים או טיפולים רפואיים וכמובן לסיטואציה העגומה שבה גם השכר שלו נפגע. כל אלו יוכלו להיות מכוסים כל עוד יש לכם ביטוח תאונות אישיות.
הביטוח מספק פיצוי כספי בשיעור שנקבע וצוין בפוליסה ולכל מטרה בהתאם לשיקול דעתו האישי של המבוטח. הכיסוי הביטוחי תקף בכל זמן ומקום לרבות בחו"ל מתאים למגוון תאונות אפשריות, מתאונות דרכים ועד החלקה על קליפת בננה וללא קשר לאחריותו של המבוטח בגרימת התאונה (למעט מקרים שיצויינו במפורש בתוך הפוליסה).
במקרים מסוימים יהיה ניתן לכלול בתוך ביטוח התאונות האישיות גם סיכוני ספורט אתגרי וכן הרחבות המותאמות אישית למקרים כמו אשפוזים, ניתוחים אורתופדיים, שברים, כוויות, מצב סיעודי, נכות תעסוקתית, אובדן כושר עבודה, נכות צמיתה, ימי החלמה ומוות.
שאלון נכות עבודה
חשוב לדעת
ביטוח תאונות אישיות הוא איננו ביטוח בריאות אלא יותר כמעין ביטוח חיים המספק כיסוי לטובת השמירה על איכות החיים של המבוטח ובני משפחתו בכל מקרה של פציעה, תאונה, נכות, אובדן כושר עבודה או מוות חלילה. ביטוח זה לא מספק כיסוי לצרכים רפואיים כמו טיפולים אצל רופאים מומחים, תרופות או ניתוחים, אלא סכום ידוע מראש שנקוב בפוליסה מועבר אליכם בעת המימוש.
כמו כן, ישנם סוגי כיסויים שונים כך שחלק מהפוליסות יגדירו את מתן הפיצויים גם במקרים מאוד מסוימים, כמו למשל תאונת דרכים שהתרחשה בעת חופשה בחו"ל. שימו לב שייתכן ויתקיימו באותה חברת ביטוח מספר גרסאות לביטוח תאונות אישיות ולכן יש לקרוא היטב מהו הכיסוי שתקבלו.
תוקפם של ביטוחי תאונות אישיות עומד על שנתיים בלבד! מה שאומר שתצטרכו להאריך את הפוליסה הקיימת או לרכוש פוליסה חדשה בסיום התקופה. לא הייתם רוצים לפספס את מועד סיום הפוליסה דווקא כאשר מתרחשת תאונה כלשהי ותופסת אתכם חסרי כיסוי.
הגשת תביעה לבית המשפט
אם תביעתכם נדחתה מצד חברת הביטוח בטענה כלשהי וגם הגשת הערעור לא הניבה פירות, באפשרותכם להגיש תביעה לבית המשפט, בה תצטרכו להוכיח שיש לכם פוליסה תקפה לתאונות אישיות, או שהייתה בתוקף מתאריך התאונה וכן את הנזק שנגרם לכם. כמו כן, תידרשו להוכיח שהתקיימה תאונה וזאת על סמך ההגדרה החוקית החדשה שציינו בתחילת המאמר.
יחד עם זאת, לא כל פגיעה אפשרית נובעת מתאונה. קיימות פציעות הנגרמות כתוצאה ממצב חוזר כמו למשל פריקת כתף או בלאי גופני כתוצאה מפעילות ספורט מסוימת הדורשת הפעלה של אותם האיברים של פעם אחר פעם נפגעים.
מה בין תאונות דרכים לתאונות אישיות?
אמנם בשני המקרים יש לתבוע את חברת הביטוח בהתאם לאמור בפוליסה, אך חשוב מאוד לדעת שלא כל תאונה מוגדרת כתאונה אישית מאחר וההבדל בין שני סוגי הפוליסות נעוץ באשמים לתאונה והמעורבים לתאונה. הנה לדוגמא, נהג רכב פרטי פגע ברוכב אופניים – במצב זה רוכב אופניים תובע את ביטוח החובה של הנהג.
אבל מה לגבי רוכב אופניים שנתקע בשקע במדרכה ונפל ללא מעורבות של גורם חיצוני? במקרה הזה, עליו לתבוע במסגרת הפוליסה לתאונות אישיות בלבד. כמובן שקיימת האפשרות במקרה של תאונת דרכים לתבוע הן את הפוליסה לתאונות אישיות והן את ביטוח החובה של הנהג ולכן רצוי להתייעץ עם עו"ד מקצועי שיבדוק היטב את הפוליסה והתנאים שקיימים למבוטח.
תאונה אישית שנגרמה בדרך לעבודה
כל תאונה שנגרמה בדרך לעבודה התרחשה כאשר המבוטח היה בדרכו למקום הפרנסה שלו. ולכן כל עוד מדובר בתאונה אישית, הפוליסה שתקבע לעניין תהיה זו של המוסד לביטוח לאומי המבוטח מפני תאונות עבודה. ועם זאת, שהמבוטח עובר כמה וכמה יעדים שונים בדרך לעבודתו כך שהוא לא מגיע ישירות מביתו למקום העבודה, ייתכן והביטוח הלאומי ידחה את התביעה.
במקרה כזה יהיה אפשר לתבוע את פוליסת תאונות אישיות ובכך לקבל סיבה נוספת ליתרונות.
ביטוח תאונות אישיות לילדים
בישראל על פי חוק, כל הילדים בגילאי גן ועד סיום התיכון מבוטחים בביטוח תאונות אישיות סטנדרטי, המבוסס על פוליסה שמכסה את כלל התלמידים 24/7 בין אם הם נמצאים בשטחי בית הספר ובין אם במקום אחר בארץ או בעולם.
ביטוח תאונות אישיות לילדים איננו מכסה נזקים המוגדרים כפעולת איבה, תאונות דרכים (למעט תאונות שנגרמו בחו"ל במסגרת שהות מטעם מוסד רפואי כלשהו), רשלנות רפואית או תאונת עבודה. החרגות אלו קיימות מאחר ולכל אחד מהמצבים הללו כבר קיים גורם מפצה בגין הנזק. ישנה אפשרות להרחיב את הפוליסה הרגילה לפוליסה פרטית ובה יכוסו תאונות שונות בנוסף.
מה עושים בהתרחשות תאונה אישית?
אם חלילה נפגעתם או שמישהו ממשפחתכם הנושא איתכם בביטוח זה נפגע (קיימת האפשרות לביטוח תאונות אישיות משפחתי), עליכם תחילה להעניק לו טיפול רפואי מתאים ולהוציאו מכלל סכנה. יש להזמין אמבולנס לפינוי מהיר ככל האפשר כאשר הפגיעה חמורה. אם מדובר בפגיעה שאינה מצריכה טיפול דחוף ומיידי, אפשר להשקיע קודם בתיעוד הפגיעה ולאחר מכן למוסד הרפואי.
כאן בדומה לתאונות הדרכים חשוב לתעד את פרטי המקרה ולצבור רשימה של שמות העדים ופרטיהם. יש לפרט בתיעוד התאונה כמה שתוכלו ולא לשכוח את שעת הפגיעה, המעורבים, מקום הפגיעה ועוד. עשו זאת סמוך לקרות התאונה כדי שלא תשכחו פרטים קריטיים בהמשך. כמו כן, העדים של הפגיעה יוכלו לתמוך בגרסה שלכם אם התביעה תגלגל לכדי משפט.
האם מומלץ להתייעץ עם עו"ד?
את תביעת התאונות האישיות ניתן להגיש לחברת הביטוח באופן עצמאי, אך רק עורך דין המתמחה בדיני נזיקין יוכל לוודא שאתם ממצים את זכויותיכם במלואן שחברת הביטוח לא דוחה את התביעה מסיבות שונות שאינן מוצדקות. עורך הדין גם יכול למקסם ככל האפשר את הפיצוי שיתקבל עבורכם ולדעת מראש איזו פוליסה שווה להפעיל בעת הצורך.
הרי במקרה שבו הפגיעה מוגדרת למשל כרשלנות רפואית, ייתכן ותביעה נגד גורם מבטח אחר תעניק מרחב גדול יותר של אפשרויות וזכויות. כמו כן, במקרים מסוימים יהיה אפשר לתבוע מכמה גורמים וכמה פוליסות שונות את הפיצויים וכך להגדיל את הסכום המתקבל ללא צורך בקיזוז.
לסיכום
עורך הדין גם יוכל לסייע לכם לאסוף מסמכים ולארגן אותם כראוי וכן לאתר כל מצב שבו שילמתם מכספכם על הוצאות שונות לאחר הפגיעה, מה שיסייע להבהיר ולהוכיח בבית המשפט מהו הנזק שנגרם לכם ומדוע הייתם זקוקים לתביעה במטרה להקל על הפציעה.
