אדם אשר נפגע תוך כדי עבודתו, בעקבות עבודתו או במסגרת נסיעתו אל מקום עבודתו או בדרכו חזרה ממנו, יוכר בתור נפגע עבודה. במצב זה, קמה לנפגע הזכות להגשת תביעת נכות מעבודה, לשם קבלת מענק נכות חד פעמי או גמלת נכות חודשית, מהמוסד לביטוח לאומי. זכות זו תקפה גם במקרה בו המבוטח לקה במחלת מקצוע המופיעה ברשימת מחלות המקצוע המוכרות על ידי המוסד לביטוח לאומי, או במיקרוטראומה – סדרת פגיעות זעירות שנגרמו לעובד באופן חזרתי ומצטבר, עד להופעת פגיעה המגיעה לכדי נכות של ממש.
מי זכאי להגיש תביעת נכות מעבודה?
מבוטח שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה אשר זכאי לתשלום דמי פגיעה בעקבות תאונת עבודה, מחלת מקצוע או מיקרוטראומה, זכאי להגשת תביעת נכות מעבודה, ככל שבחלוף תקופת זכאותו לקבלת דמי הפגיעה, הוא עדיין נותר עם נכות מעבודה.
גם נפגע ששב לעבוד לאחר תקופת זכאותו לתשלום דמי הפגיעה, זכאי להגשת תביעה בעקבות נכות מעבודה על מנת שהביטוח הלאומי ישלם לו מענק נכות כסכום חד פעמי או גמלת נכות מעבודה.
חלון הזמן להגשת תביעת נכות מעבודה
חלון הזמן להגשת תביעת נכות מעבודה הוא עד 12 חודשים ממועד הפגיעה. הגשתה של התביעה בשלב מאוחר יותר, עשויה לפגוע בזכאותו של הנפגע לקבלת הגמלה, באופן מוחלט או חלקי.
לכן רצוי להגיש את התביעה בסמוך ככל הניתן למועד סיום תקופת הזכאות לקבלת דמי הפגיעה, ולא לחכות שיחלפו 12 חודשים מן המועד בו פגיעתו של המבוטח הוכרה בביטוח הלאומי בחזקת תאונת עבודה או פגיעת עבודה מזכה.
נפגע עבודה שהגיש טופס נכות מעבודה לטובת קבלת קצבת נכות בתוך 12 חודשים מן המועד בו הוא הוכר בתור נפגע עבודה בביטוח הלאומי, זכאי יהיה בסבירות גבוהה, לקבלת מלוא קצבת הנכות רטרואקטיבית למועד שבו החלה נכותו, ללא הפחתה כלשהי.
מנגד, הגשת תביעת הנכות מעבודה באיחור לאחר 12 חודשים ויותר תיחשב כשיהוי מבחינת הביטוח הלאומי, שבגינו גובה המענק או הקצבה עלולים להיות מופחתים על פי תקופת השיהוי או להיות מחושבים ממועד מאוחר יותר במקום ממועד הופעת הנכות.
השלבים בהגשת תביעת נכות מעבודה
הגשת תביעת נכות מעבודה, ראשיתה במילוי של טופס תביעה לקביעה של אחוזי נכות מעבודה ותשלום של גמלת נכות מעבודה. בטופס זה ימולאו פרטיו האישיים של הנפגע, פרטים אודות פגיעתו שבגינה הוא דורש גמלת נכות מעבודה, אופי המגבלות שמהן הוא סובל בשל הפגיעה, ותיעוד מפורט של הטיפול הרפואי שניתן לו בעקבותיה. בנוסף יצוינו גם פרטי מקום עבודתו של הנפגע, ופרטי חשבון הבנק שלו.
אילו מסמכים יש לצרף לתביעה?
אל התביעה נדרש התובע לצרף תיעוד רפואי מתאים, לרבות תוצאות בדיקות, צילומים, סיכומי אשפוז, ואישורי רופא בדבר המגבלות הרפואיות שהפגיעה הסבה לו. כמובן, יש לצרף כל תיעוד רפואי נוסף הנוגע לפגיעה המדווחת, לשם שיפור הסיכויים לאישור התביעה בביטוח הלאומי.
באילו ערוצים ניתן להגיש את התביעה?
הגשת תביעת נכות מעבודה תתאפשר בכל אחד מן הערוצים שלהלן:
- מילוי והגשת טופס התביעה אונליין, דרך אתר הביטוח הלאומי.
- מילוי ידני של טופס התביעה והגשתו על ידי:
- שליחת הטופס במייל או מאתר הביטוח הלאומי.
- שליחת הטופס בפקס לסניף הביטוח הלאומי שבו רשום המבוטח.
- הגשת הטופס פיזית לתיבת השירות בסניף.
על מה קריטי להקפיד לקראת הגשת תביעת הנכות מעבודה לביטוח הלאומי?
כאשר מגישים תביעה מהסוג האמור, חשוב לזכור שכל אסמכתא רפואית שמעידה על הפגיעה שנגרמה למבוטח במסגרת עבודתו או בהקשר אליה, הוא חיוני ביותר לעניין בחינת זכאותו של התובע לסעדים מהביטוח הלאומי. לפיכך קריטי לשמור על כל המסמכים הנוגעים לטיפול הרפואי שניתן למבוטח בעקבות הפגיעה. כמו כן, בטופס הפגיעה עצמו, חשוב להקפיד ולפרט עד כמה שניתן, אודות המגבלות הרפואיות והתפקודיות שהתובע מתמודד עמן בשל פגיעת העבודה שאירעה לו. מומלץ לגבות זאת בתיעוד רפואי רשמי המכיל דיווח על כלל הנזקים שהמבוטח נושא בעקבות הפגיעה. לכן חשוב לפנות לקבלת טיפול רפואי ראשוני בסמוך ככל הניתן למועד הפגיעה.
מה קורה לאחר הגשת תביעת נכות מעבודה?
אחר הגשת תביעת הנכות מעבודה, המוסד לביטוח לאומי מזמן את התובע להתייצב בפני ועדה רפואית מטעמו. הוועדה הרפואית אחראית על אבחון של דרגת נכותו של התובע, והכרעה בשאלת זכאותו לקצבת נכות מעבודה או מענק נכות ובאיזה סכום.
בטבלה להלן ניתן לראות פירוט של הממשק של מבוטחים נפגעי עבודה עם הביטוח הלאומי ונספחיו, בכל שלב ושלב לאחר שהוגשה תביעת הנכות מעבודה:
| שלב הטיפול בתביעה | מה קורה בשלב זה | דגשים |
| לאחר הגשת התביעה | בעקבות הגשת תביעת נכות עבודה נשלח למבוטח זימון להתייצבות בפני הוועדה הרפואית לנכות מעבודה לשם קביעת דרגת נכות. |
|
| קביעת דרגת הנכות והזכאות לקצבה | בשלב זה יקבע רופא הביטוח הלאומי את תאריך תחילת תוקף דרגת הנכות הרפואית ואת היותר נכות זמנית או צמיתה. | |
| קבלת הודעה על החלטת הביטוח הלאומי בנושא התביעה | עם תום כלל הבדיקות תקבלו הודעה בדואר בדבר החלטת הביטוח הלאומי לגבי תביעת הנכות שלכם. | אתם רשאים להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לנכות מעבודה, כפי שיפורט בהמשך. |
| קבלת גמלת נכות / מענק נכות | מי שתביעתו אושרה יקבל מהביטוח הלאומי גמלת נכות מעבודה שתשולם לחשבונו ב- 28 לחודש. | |
| הגשת ערעור על החלטתה של הוועדה הרפואית לנכות מעבודה | במידה ואינכם שבעי רצון מהחלטתה של הוועדה הרפואית, תוכלו כאמור להגיש ערעור לגביה בתוך עד 30 ימים ממועד קבלת ההודעה. | |
| הגשת ערעור על החלטתה של ועדת הערעורים | במידה ואינכם שבעי רצון מהחלטתה של ועדת הערעורים, תוכלו להגיש לבית הדין האזורי לעבודה ערעור בתוך עד 60 ימים. | הערעור אינו נוגע לסוגיות רפואיות אלא לשאלות משפטיות גרידא. |
| הגשת בקשה לדיון מחודש באחוזי הנכות מעבודה במצב של החמרה במצב הפיננסי או הרפואי | ניתן לבקש מהביטוח הלאומי לבחון מחדש את דרגת הנכות מעבודה שנקבעה לכם במקור, אם חלה הידרדרות במצב נכותכם שנגרמה בשל פגיעת העבודה שלכם.
חשוב לדעת כי גם בתרחיש של החמרה במצבכם הפיננסי בשל הפגיעה, ישנה אפשרות לבקש זאת. |
לשם בקשת דיון מחודש בדרגת הנכות מעבודה, על הנכה להמתין 6 חודשים לפחות ממועד קבלת החלטתה של הוועדה הרפואית המקורית, למעט במצב בו הנכה אושפז בתקופה זו. |
מה ניתן לעשות כאשר התביעה נדחית או שדרגת הנכות נמוכה מדי?
כאשר תביעת נכות מעבודה נדחית או שנקבעת לנפגע העבודה דרגת נכות נמוכה מדי, חשוב להיוועץ בעורך דין בעל ניסיון בתחום של הגשת תביעות נכות מעבודה. ניסיונו המקצועי של עו"ד כזה, מאפשר לו לבדוק האם החלטת הביטוח הלאומי מוצדקת, ביחס לנתוני הנפגע או שמא קופח במסגרתה. ככל שניכר שזכויותיו של הלה קופחו במסגרת בחינת תביעתו בביטוח הלאומי, עורך דינו יוכל לסייע לו בהגשת ערר לוועדת העררים של הביטוח הלאומי, בתוך עד 60 יום.
