תביעת נכות – המדריך השלם

נכים בישראל זכאים לקצבה מטעם המוסד לביטוח לאומי. כדי לקבל את קצבת הנכות שלהם, על המבקשים להגיש תביעת נכות לביטוח הלאומי. ראשית תוגש תביעה בצירוף המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. לאחר מכן, יזומן התובע לוועדה אשר תקבע את דרגת הנכות שלו. ככל שהדרגה תהא גבוהה דיה, תיקבע דרגת אי כושר למבקש. על בסיס דרגה זו תיקבע קצבת הנכות של התובע.

 

הזכאים להגיש תביעת נכות

תושב ישראלי אשר ליקוי פיזי, מנטלי או קוגניטיבי, המצמצם את כושר התושב להשתכר, יוכל להגיש תביעת נכות לקבלת קצבת נכות כללית. הליקוי יכול להיגרם מתאונה, ממחלה ואף להיות מולד.

ניתן להגיש תביעת נכות לקבלת קצבת נכות כללית החל מגיל 18 ועד לשנה לאחר ההגעה לגיל הפרישה. קטין בגילאי 16 עד 18 אשר עבד לפני תחילת הליקוי, יוכל להגיש גם הוא תביעת נכות לקבלת הקצבה. באשר לאדם המגיש תביעה לאחר גיל פרישה, עליו להוכיח כי הפגיעה החלה לכל הפחות 90 יום לפני ההגעה לגיל הפרישה.

כאשר התובע או התובעת אינם עובדים אלא משמשים כעקר או עקרת בית, התנאי להגשת התביעה לא יהיה פגיעה בכושר ההשתכרות אלא פגיעה בכושר התפקוד. כך, גם בני זוג אשר לקחו חלק במאמץ המשפחתי המשותף דרך דאגה לבית ונפגעו, יוכלו לקבל את קצבת הנכות המגיעה להם.

הגשת תביעת נכות

תושב ישראלי אשר עומד בתנאים האמורים, יוכל להגיש תביעת נכות למוסד לביטוח הלאומי. לצורך הגשת התביעה, על התובע להגיש למוסד לביטוח הלאומי טופס תביעה כפי שמופיע באתר הביטוח הלאומי. אל טופס זה יצרף התובע כל מסמך רפואי רלוונטי שיש בו כדי להוכיח את נכותו של המבקש.

כמו כן, על התובע לצרף לכתב התביעה ולמסמכים הרפואיים כתב ויתור על הסודיות הרפואית שלו. ללא כתב ויתור זה, הביטוח הלאומי לא יוכל לעיין במסמכיו הרפואיים של התובע וממילא התביעה תידחה. למסמכים הרפואיים חשיבות קריטית במיוחד במסגרת הגשת התביעה.

ההחלטה האם לקבוע דרגת נכות לתובע בתביעת הנכות אם לאו, תתבסס במידה רבה על המסמכים הרפואיים אשר יגיש התובע בתביעת הנכות שלו. מכיוון שכך, יש להגיש את המסמכים באופן מדויק וממצה. מומלץ בהחלט להיוועץ בגורמי מקצוע המתמחים בתביעת נכות לצורך עריכת כתב התביעה וצירוף המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.

לצד המידע הרפואי, על התובע להגיש יחד עם התביעה מידע על הכנסותיו ב-15 החודשים האחרונים. התובע יצרף תלושי שכר, אישורים מהמעסיק, אישורים מחברות הביטוח או מהביטוח הלאומי על הכנסותיהם בחודשים האחרונים. ככל שהתביעה תועבר לבחינת דרגת אי כושר, מסמכים אלו יהיו רלוונטיים.

 

אופן הגשת תביעת הנכות

בעבר, כדי להגיש תביעת נכות היה על התובע להגיע אל משרדי הביטוח הלאומי. כיום, המוסד לביטוח לאומי התקדם מבחינה טכנולוגית וכל תובע יוכל לבחור באחת משלוש ברירות להגשת התביעה. ראשית, ביכולתו של כל תובע להגיש את כתב התביעה, המסמכים הרפואיים, כתב הוויתור על הסודיות הרפואית והמידע על ההכנסות באופן מקוון.

ההגשה כולה תתבצע דרך האתר של המוסד לביטוח לאומי בפשטות וביעילות. שנית, התובע יוכל לשלוח בדואר את המסמכים אל המוסד לביטוח לאומי. לבסוף, התובע יוכל להגיע בעצמו אל סניף הביטוח הלאומי ולהגיש לו את המסמכים הרלוונטיים לתביעה.

 

מסלול התביעה המהיר

חשוב לדעת כי ישנם חולים אשר הביטוח הלאומי מאפשר להם להגיש תביעה במסלול המהיר. ההבדל בין המסלול הרגיל למסלול המהיר הוא שבמסלול המהיר דרגת הנכות של המבקש תיקבע על סמך המסמכים הרפואיים בלבד וללא נוכחותו בוועדה הרפואית. הביטוח הלאומי ישתדל לסיים את הטיפול בתביעה תוך שלושים יום.

החולים אשר זכאים להגיש תביעה במסלול המהיר הם חולי סרטן המצויים בהליכי טיפול או במצב סופני וכן חולי ניוון שרירים בטיפול. כמו כן, אנשים עם לקות נפשית בשיעור של 50% ואנשים המוכרים כמוגבלים שכלית והתפתחותית על ידי משרד הרווחה ודרגת הנכות שנקבעה להם היא 40% לפחות יהיו זכאים לתבוע במסלול המהיר גם הם.

חולי שחפת קשה, מי שהושתלו בגופם בשנה החולפת כליה, ריאות, לב, כבד, מח עצם או לבלב, חולים במחלות זיהומיות אשר מצויים בעיצומה של תקופת טיפול וכן נכים בעלי שתי גפיים משותקות לחלוטין המתניידים באמצעות כיסא גלגלים בלבד יוכלו גם כן להגיש תביעה במסלול המהיר. הדין אף מתיר לחולים במחלות קשות באופן כללי העוברים טיפולים לתבוע במסלול המהיר.

המבקשים לתבוע תביעת נכות במסלול המהיר יסמנו זאת בכתב התביעה שלהם. רופא מטעם הביטוח הלאומי יבחן האם לאשר את הבקשה לתביעה מהירה. ככל שהבקשה תתקבל, תביעת הנכות תיבחן במסלול זה. דרגת הנכות, כאמור, תיקבע ללא ועדה רפואית.

 

הוועדה הרפואית ודרגת נכות

לאחר הגשת התביעה במסלול הרגיל, יזומן התובע לוועדה רפואית. הוועדה הרפואית תבחן את התובע ותתרשם בעצמה ממצבו. בוועדה ישב רופא מומחה בתחום הרלוונטי אשר יוכל להכריע באשר למצבו של התובע.

ניתן להגיע לוועדה הרפואית מיוצגים על ידי עורך דין. ייצוג זה בפני הוועדה מומלץ ביותר, שכן עורך הדין מכיר את הכללים של הביטוח הלאומי לקביעת דרגת נכות וידע כיצד להציג את הדברים באופן נכון אשר יוביל לקביעת דרגת נכות משמעותית.

הוועדה תקבע, אם כן, מהי דרגת הנכות של התובע, דהיינו כמה אחוזי נכות יקבל התובע בתביעת הנכות. מלבד דרגת הנכות, תקבע הוועדה מהו מועד תחילת הנכות והאם מדובר בנכות צמיתה או בנכות זמנית.

 

משמעות אחוזי הנכות

דרגת הנכות משפיעה על הזכויות המגיעות לתובע. נכות בדרגה של עד 20% לצמיתות, תעניק מענקי שיקום וסיוע בלימודים. נכות זמנית בדרגה זו תעניק הטבות להשתלבות בשוק התעסוקה. נכות בדרגה של עד 40% תעניק הנחות בעמלות הבנקים, וכן סלי שיקום וקהילות תומכות לפי הצורך. נכות של 60% תעניק תו חניית נכה והנחות באגרת רישוי. דרגת נכות גבוהה יותר יכולה להעניק הנחות מס עד לכדי פטור מלא ממס הכנסה, הנחות בתחבורה ציבורית ועוד.

מי שנקבעה לו דרגת נכות של 60% או דרגה של 40% כאשר אחד ממרכיבי דרגת הנכות לבדו מגיע ל-25%, יועבר לבחינת דרגת אובדן כושר השתכרות. דרגת אובדן כושר ההשתכרות תזכה את התובע בקצבת נכות. כאשר מדובר בעקרת בית, די בדרגת נכות של 50% כדי לעבור לבחינת אי כושר השתכרות.

 

דרגת אי כושר השתכרות

כאמור, לאחר קבלת דרגת הנכות שלכם וככל שהדרגה עומדת בתנאים שהוצגו, תביעתכם תועבר לבחינה על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי, פקיד שיקום של המוסד ורופא מומחה. יחד, הם יבחנו כיצד הנכות שלכם השפיעה על ההכנסות שלכם. בהתאם, תיקבע לכם דרגת אי כושר השתכרות.

דרגת כושר ההשתכרות הנמוכה ביותר שיכולה להיקבע, היא של 60%. מעליה, נמצאות דרגת ה-65% ודרגת 74%. מי שייקבע לו אובדן אי כושר של 75% ומעלה, יקבל דרגת אובדן כושר של 100%. דרגת אי כושר ההשתכרות תשמש לקביעת סכום הקצבה שיקבל התובע בתביעת הנכות.

 

קצבת נכות כללית

מי שנקבעה לו במסגרת תביעת הנכות דרגת אי כושר השתכרות, יהא זכאי לקצבת נכות כללית חודשית. מי שנקבעה לו דרגת אי כושר של 100%, יהא זכאי לקבצה מלאה בסך 3,700 שקלים בחודש. הקצבה של מי שנקבעה לו דרגת כושר נמוכה יותר, תעמוד על מכפלת הקצבה המקסימלית באחוזי הנכות.

כך, מי שנקבעה לו דרגת אי כושר של 60% יקבל קצבה בסך 2,135 שקלים, דרגת אי כושר של 64% תזכה בקצבה של 2,273 שקלים ודרגת אי כושר בגובה 74% תזכה בקצבה בסך 2,522 שקלים בחודש. אל דמי הקצבה הבסיסיים יכולה להתווסף תוספת תלויים. תוספת תלויים הינה תוספת לקצבת הנכות הכללית הניתנת בתביעת נכות, עבור התלויים בנכה אשר אינם משתכרים מספיק באופן עצמאי.

התנאי הראשון לקבלת תוספת התלויים הוא כי בן הזוג השני של הנכה לא משתכר ביותר מ-6,014 שקלים בחודש. ככל שבן או בת הזוג של הנכה משתכר בסכום הגבוה מ-6,014 שקלים, לא תתווסף תוספת תלויים לקצבת הנכות הכללית.

תוספת תלויים תתקבל במלואה כאשר לנכה עצמו נקבעה דרגת אי כושר השתכרות של מאה אחוז. לחלופין, התוספת תתקבל כאשר נקבעה דרגת אי כושר השתכרות חלקית אך מדובר בנכה עובד אשר שכרו עולה על 2,216 שקלים. כאשר הנכה לא עובד או ששכרו לא עולה על הסכום האמור, הוא יקבל תוספת תלויים חלקית לקצבת הנכות הכללית.

סכום התוספת עבור בן או בת הזוג של הנכה, הינו 1,192 ₪ כאשר בתוספת מלאה עסקינן. תוספת ילדים מלאה עומדת על 954 ₪. חשוב לשים לב כי תתקבל תוספת אך ורק עבור שני הילדים הראשונים, כך שגם אם לנכה יש עשרה ילדים תוספת הקצבה תעמוד על 1,908 שקלים בלבד, ככל שהתוספת המתקבלת הינה מלאה.

 

תעודת נכה

מי שמקבל קצבת נכות כללית, זכאי גם לקבל תעודת נכה. תעודת הנכה מעניקה למקבל הקצבה שלל הטבות, דוגמת הנחה בתחבורה ציבורית או בכניסה למוזיאונים. ישנן תעודות נכה אשר מעניקות גם פטור מתור או פטור מתשלום למלווה במקום ציבורי.

 

ערעור על החלטת הביטוח הלאומי

ככל שהוועדה הרפואית לא קבעה לכם דרגת נכות אשר מרצה אתכם או שנקבעה לכם דרגת אי כושר השתכרות נמוכה מידי, תוכלו להגיש ערעור. הערעור יוגש לוועדת הערער של הביטוח הלאומי, אשר תזמן את התובע לוועדה רפואית נוספת. יש להגיש את הערעור תוך 60 יום מיום קבלת החלטת הוועדה הראשונה.

ככל שגם וועדת הערער דחתה את התביעה שלכם או קבעה דרגת נכות שאינה מספקת אתכם, תוכלו להגיש ערעור על ההחלטה לבית הדין האזורי לעבודה. אולם הערעור לבית הדין לא יעסוק בשאלות עובדתיות אלא בשאלות משפטיות בלבד, מה שמצמצם את המקרים בהם ניתן להגיש ערעור אשר אכן ישנה את ההחלטה.

ניתן לערער גם על החלטת דרגת אי כושר ההשתכרות. גם ערעור זה יוגש תוך 60 יום לוועדת הערער של הביטוח הלאומי ואף על החלטות וועדת הערער ניתן לערער אל בית הדין לעבודה.

פעמים רבות, תובעים בוחרים להגיע אל הוועדה הרפואית הראשונה או להיכנס אל הליך קביעת דרגת אי הכשירות ללא ליווי משפטי. גם מי שבחר לוותר על הייצוג המשפטי בהליך הראשוני, ירצה להיות מיוצג בפני וועדת הערער שאם לא כן הסיכויים לקבלת תביעת הנכות יהיו נמוכים יחסית.

 

בקשת זכאות מחדש

ישנם מצבים בהם ניתן להגיש בקשה לבחינה מחדש של ההחלטה ותביעת הנכות כולה תועבר לבחינה מחודשת. החוק לא מתיר לכל מי שהגיש תביעה לבקש תביעה מחדש, אלא רק למי שעומד בתנאים שנקבעו. התנאי הראשון להגשת בקשה לבחינה מחדש, הוא שעברו שישה חודשים מהחלטתו האחרונה של המוסד לביטוח לאומי.

הדין מתיר למי שתביעת הקצבה שלהם נדחתה אך נקבעה להם דרגת נכות, להגיש בקשה לבחינה מחדש של זכאותם לקצבת נכות כללית. לשם כך, תיקבע להם וועדה רפואית חדשה אשר תבחן האם נכות לקבוע עבורם דרגת נכות אחרת, כזו המצדיקה בחינת אי כושר השתכרות וממילא קבלת קצבת נכות כללית.

כמו כן, תובעים אשר נקבעה עבורם דרגת נכות מספקת לצורך קבלת הקצבה אך דרגת אי כושר ההשתכרות שלהם נמוכה מ-60%, יוכלו להגיש בקשה לבדיקה מחדש של דרגת אי הכושר שלהם. גם מי שנקבעה לו דרגת אי כושר השתכרות חלקית המזכה בקצבת נכות אך הדרגה שנקבעה נמוכה מ-75%, יוכל להגיש בקשת בדיקה מחדש.

 

שינוי במצב הרפואי והתעסוקתי

תובע אשר חל שינוי משמעותי לרעה במצבו הרפואי או התעסוקתי, יוכל להגיש בקשה לבדיקה מחדש לזכאותו למלגת נכות כללית. תובע זה, בניגוד למקרים הקודמים, אף לא ייאלץ להמתין שישה חודשים מיום הקביעה האחרונה של המוסד לביטוח לאומי בעניינו.

כאשר הבקשה לבדיקה מחדש של הזכאות לקצבה היא בעילת שינוי נסיבות, על מגיש הבקשה לצרף אליה תעודות רפואיות מרופאיו המאשרות את ההחמרה במצבו וכן אישורי הכנסות המעידים על הפגיעה בכושר ההשתכרות שלו.

 

בחינה חוזרת למקבלי קצבה

מקבלי קצבה אשר נקבעה להם דרגת אי כושר השתכרות מלאה, דהיינו של 75% ומעלה, יוכלו להגיש בקשה לבחינה מחדש של דרגת הנכות הרפואית שלהם. האינטרס שלהם בבקשה זו הוא קבלת הטבות נוספות, התלויות בדרגת הנכות הרפואית ולא בדרגת אי כושר ההשתכרות.

עם זאת, בקשה שכזו תתקבל אך ורק בהתמלא שלושה תנאים מצטברים. ראשית, על הבקשה להיות מוגשת 12 חודשים לאחר הקביעה האחרונה בעניין דרגת הנכות הרפואית שלהם בביטוח הלאומי.

שנית, כדי להגיש את הבקשה יש צורך בחוות דעת רופא מומחה מטעם הביטוח הלאומי, לפיה חלה החמרה במצבו הרפואי של המבקש. התנאי השלישי הוא כי המבקש אינו מאושפז במוסד. נכה המקבל קצבה ועומד בשלושת התנאים הללו, יהא זכאי לבקש בדיקה מחדש של הנכות הרפואית שלו.

 

האם גם הביטוח הלאומי יכול לבצע בדיקה מחדש?

יש לדעת כי גם המוסד לביטוח לאומי יוכל לבצע בדיקה מחדש של הזכאות לקצבה. זאת, כאשר חל שינוי מהותי בנסיבות אשר צפוי לשנות את סטטוס הזכאות של הנכה. הנכה יצטרך להוכיח מחדש את זכאותו לקצבת נכות כללית.

 

האם ההטבות מדרגת הנכות תלויות בקבלת הקצבה?

לא קיימת תלות בין קבלת קצבת נכות לבין קבלת הטבות בשל דרגת נכות. כך, למשל, אדם אשר נקבעה לו דרגת נכות של 60% אך כושר השתכרותו לא נפגע, יהא זכאי לתו נכה אך לא יקבל קצבת נכות.

 

כיצד לשפר את הסיכויים להצליח בתביעת הנכות הכללית?

הדרך לשפר את הסיכויים שלכם להצליח בתביעת הנכות ולקבל קצבת נכות, היא לקבל ליווי וייצוג משפטי לכל אורך ההליך. הליווי המשפטי יבטיח כי אתם פועלים באופן נכון, ממלאים את הטפסים כפי שהביטוח הלאומי רוצה שתמלאו אותם ומציגים כמו שצריך את מצבכם הרפואי בפני הוועדות. כמו כן, עורך הדין שלכם יוכיח לביטוח הלאומי את אובדן כושר ההשתכרות שלכם כך שתקבלו את קצבת הנכות המיוחלת.

 

איך בוחרים עורך דין לתביעת נכות?

חשוב לבחור בעורך דין מקצועי ומנוסה, המתמחה בתחום הפיצויים מהביטוח הלאומי ושאר חברות הביטוח. עורך דין שכזה יכיר את מערכות הביטוח הלאומי וידע באיזה אופן יש להציג את הדברים כדי להוביל לקבלת התביעות. עורך דין שאינו מהתחום, יתקשה בעבודה זו הדורשת מיומנות ונסיון.