תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה

קרן הפנסיה היא מקור המימון האישי של כל גמלאי בתום שנים של עבודה קשה. אך האם ידעתם שקרן הפנסיה מכילה גם רכיב פיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה? במאמר זה נציג את הליכי תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה וקבלת פנסיית נכות.

על אובדן כושר ופנסיית נכות

עובדים רבים שאיבדו את כושר עבודתם בעקבות נסיבות רפואיות ובריאותיות, אינם יודעים שבנוסף לתביעת הביטוח הלאומי וקבלת קצבת הנכות ותביעות הביטוחים הפרטיים, הם יכולים לקבל קצבה נוספת גם מקרן הפנסיה.

קרן הפנסיה היא למעשה תוכנית חיסכון שאליה המעסיק והעובד מפרישים מידי חודש כספים המיועדים לגיל הפרישה. אך לצד רכיב החיסכון שמכוחו קיימת פנסיית הזקנה, מתקיים גם כיסוי ביטוחי שמכוחו קיימים שני ביטוחים הכרחיים:

ביטוח למקרה מוות

רכיב המעניק תשלום חד פעמי לשארי המנוח שנפטר בטרם עת, או קצבה חודשית לבני משפחתו.

ביטוח אובדן כושר עבודה

רכיב פנסיית נכות שמספק קצבה לעמית שמוגדר כסובל מאובדן כושר עבודה ואיננו יכול להמשיך לעבוד כרגיל.

תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה – תנאים וזכאות

תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה מתקבלות כאשר התובע איננו יכול לעבוד עקב מחלה או תאונה. קרנות הפנסיה מגדירות "נכה" לעניין זה כמבוטח שכושר עבודתו נפגע בשיעור של 30% לפחות מחמת מצבו הבריאותי ולפיכך הוא לא יכול לעבוד בעבודתו או בכל עיסוק סביר אחר – כלומר עיסוק שתואם את ניסיונו, השלכתו וכישוריו וזאת במשך תקופה של 90 ימים רצופים ויותר.

גובה הקצבה בפנסיית נכות

גובה קצבאות פנסיית הנכות מחושבים בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה לכל אדם על סמך מצבו הרפואי ונסיבותיו. שיעור הנכות מוכפל בשכר המבוטח בקרן הפנסיה ובכיסוי הביטוחי המצוי בפוליסה. בפועל, תשלום הפרמיה מופסק כאשר נקבעים אחוזי הנכות אך הקרן עדיין ממשיכה לשלם הפקדות חודשיות כרגיל.

גובה הסכום על פי חוק עומד על 75% מהשכר המבוטח בניכוי מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי בריאות וכן בניכוי כל סכום שהתקבל מהמוסד לביטוח לאומי בגין נכות שנגרמה מתאונת עבודה, בגין כספים כנכה צה"ל ממשרד הביטחון או כספים לפי חוק שיקום נכי הנפש בקהילה.

כמו כן, במקרים שבהם הנכה עדיין מסוגל לעבוד ולהשתכר כך שאובדן כושר עבודתו נחשב לחלקי בלבד, אך סכום ההכנסות שלו מהעבודה ומפנסיית הנכות הוא גבוה יותר מממוצע המשכורת שלו במהלך 12 החודשים שקדמו לנכות, קרן הפנסיה רשאית לקזז הפרשים.

בנוסף, קבלת פנסיית הנכות היא החלטה זמנית שתקפה בכל פעם למשך 24 חודשים בלבד. בסיום התקופה, המבוטחים נדרשים לעבור בדיקה חוזרת שתקבע האם הם זכאים להמשיך לקבל פנסיית נכות על סמך מצבם העדכני.

תביעות אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

הליך התביעה מול קרן הפנסיה (או ליתר דיוק: חברת הביטוח הפנסיוני) דורש כשלב ראשון הכרה בנכות וקביעת אחוזי נכות (כל עוד נכות זו לא נקבעה קודם לכן מטעם המוסד לביטוח לאומי). כאשר אובדן הכושר הקיים הוא תוצאה של מחלה או תאונה, יש למלא את טופס התביעה של חברת הביטוח הפנסיוני ולצרף אליו חוות דעת מרופא תעסוקתי, מסמכים רפואיים, תלושי שכר וטופס ויתור על סודיות רפואית.

חברת הביטוח תקבל אליה את הבקשה וייתכן שתדרוש השלמת מסמכים או עמידה בפני וועדה רפואית, בה המבוטח יעבור בדיקה מטעם רופאי הביטוח. בוועדה הרפואית שתעמוד על מצבו האישי של המבוטח ותפקודו ייקבע שיעור הנכות. הודעה על שיעור הנכות שנקבע (או דחיית התביעה בנימוק מסוים) תימסר תוך 60 ימים מהיום שבו הומצא המסמך האחרון או שהתרחש דיון הוועדה.

חברת הביטוח רשאית לזמן מטעמה לבדיקה חוזרת בוועדה רפואית ולבדוק האם השתנה מצבו הבריאותי של התובע ולשנות את דרגת הנכות בהתאם.

ביטוח מנהלים או קרן פנסיה?

אחת השאלות שמעסיקות עובדים שכירים רבים היא האם לדרוש במקום העבודה ביטוח מנהלים נוסף על קרן הפנסיה. ובכן, קרן הפנסיה היא אמנם חובה על פי חוק, אך ביטוח המנהלים מקבל תדמית נוצצת יותר ונקשר לתנאים טובים יותר במקום העבודה, כך שבאופן טבעי ובמידת האפשר רצוי לשאוף ליצירתו בנוסף.

ביטוח המנהלים מעניק כיסוי שאיננו קיים בקרן הפנסיה והוא ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי. ונסביר – פנסיית הנכות תינתן לאדם שכושר עבודתו נפגע כך שהוא לא רק שאינו מסוגל לעבודתו, אלא לא מסוגל לשום עבודה שתואמת את ניסיונו, השכלתו וכישוריו.

תנאי זה מכונה בעולם הביטוח "עיסוק סביר" והגדרה זו רחבה מספיק כדי לאפשר לחברת הביטוח לנהל לגביה דיונים מעמיקים ובמקרים מסוימים גם לדחות את התביעה.

הרי מהנדס כימי בכיר שנחשף במהלך 30 שנות עבודתו לחומצות מסוכנות וכעת סובל מפגיעה במערכת הנשימה ששיעורה הוא 30% נכות – לא יוכל לעסוק ב"עיסוק סביר" אחר הכולל עבודה משרדית סטרילית ודורש בתחומי מומחיותו והשכלתו?

בביטוח מנהלים, התמונה מעט שונה. כאן הכיסוי הקיים הוא גם לאובדן כושר עבודה מקצועי חלקי עד מלא לעיסוק הספציפי שהיה לאותו העובד. במקרה כזה, אם אותו המהנדס למשל מסוגל לעבוד בהיקף של חצי משרה (50%) ויש לו ביטוח מנהלים, הוא עדיין יפוצה בגובה 50%. אם המהנדס איננו מסוגל לעבודתו כלל, הוא יפוצה על כל הסכום המבוטח ומבלי שיחויב קודם לכן לטענת "העיסוק הסביר".

הבדל נוסף מצוי גם ברמת ההתנהלות מול קרן הפנסיה לעומת זו שמול ביטוח המנהלים. עובד שנמצא באי כושר ומגיש תביעה לביטוח המנהלים, יוכל במקרה של דחייה לתבוע בגין אי כושר לעבר ולעתיד וכך באמצעות עורך דינו לסיים את התביעה בפשרה מסוימת.

בקרן הפנסיה אפשרות הפשרה איננה קיימת ולכן כאשר תביעת פנסיית נכות נדחית, האופציה היחידה היא לערער כך שקרן הפנסיה תבדוק האם קיימת זכאות לתקופה שעד יום הוועדה הרפואית או עד שנה קדימה לכל היותר.

כמובן שכל תוצאה שבה מטרות העמית לא הושגו תוכל להתבטא בערעור בבית הדין לעבודה וזאת תוך 6 חודשים ממועד שליחת ההחלטה לתובע.

ניהול נכון מול קרן הפנסיה מבטיח פיצוי אופטימלי

תחום החיסכון הפנסיוני כשלעצמו הוא עולם שלם החובק בתוכו תקנות, נהלים, חוקים ופסיקה. לפיכך "השחייה" בו דורשת בקיאות רבה וניסיון עשיר, גם בעבודה מול חברות הביטוח הפנסיוני וגם בתביעות ביטוח בכלל ובמסלולי פיצויים "משיקים" כמו המוסד לביטוח הלאומי ותביעות תאונות עבודה.

חברות הביטוח לא ששות לאשר כל תביעה שתוגש להן ולכן במהותן הן מערימות קשיים על המבוטחים, מה שעלול להשפיע לרעה על סיכויו לדרוש פיצוי בגין אובדן כושר העבודה שלו. ולכן הייעוץ כבר משלבים מוקדמים ביותר עם עורך דין המתמחה בנושא זה הוא קריטי.

עורך הדין יוכל לאפיין את מצבו האישי של התובע, לייעץ וללוות כבר משלבי מילוי טפסי התביעה וגיבוש כל המסמכים הנדרשים להגשה. עבודה מדויקת ומדוקדקת מול קרן הפנסיה תבטיח קבלת סכום פיצויים חד פעמי או פנסיית נכות המשולמת כקצבה חודשית ותסייע להעמיד את הסכום על גובה שהולם את הפגיעה שנגרמה ואת הגריעה שהתרחשה כתוצאה ממנה בשכר.