תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי

לא מעט אנשים במדינת ישראל, ובפרט מקרב אוכלוסיית הקשישים, מתקשים להשלים פעולות שגרתיות ביומיום באופן עצמאי. במצב כזה, עולה הצורך בשירותי סיעוד, אולם מדובר בהוצאה כספית לא פשוטה. לכן חוק הביטוח הלאומי מאפשר למבוטחים בעלי צרכים סיעודיים, להגיש תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי.

 

מהם תנאי הזכאות להגשת תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי?

הגשת תביעה לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי תתאפשר בכפוף לעמידה של התובע בכלל התנאים שלהלן:

• גיל התובע – על התובע להיות לפחות בגיל הפרישה הקבוע בחוק, שהוא גיל 62 לנשים וגיל 67 לגברים (נכון לשנת 2021).
• מקום מגוריו של התובע – על התובע להתגורר בביתו / בדיור מוגן שאיננו ממומן על ידי מדינת ישראל. באופן זה למשל, אדם המתגורר במוסד סיעודי, אינו זכאי לקבלת גמלת סיעוד.
• רף ההכנסות של התובע – הזכאות לגמלת סיעוד מלאה או מופחתת מותנית ברף הכנסות של התובע ומקורן.
• אשפוז בבית חולים כללי – תובע המאושפז באחד מבתי החולים הציבוריים בישראל, יהיה זכאי לקבלת גמלת סיעוד למשך השבועיים הראשונים לאשפוזו.
• רמת התפקוד של התובע – על מנת לקבוע את זכאותו של התובע לקבלת גמלת סיעוד, תיבדק יכולתו לבצע בכוחות עצמו 6 פעולות בסיסיות כדלקמן:

1. לקום ולשכב
2. להתנייד בבית
3. לאכול ולשתות
4. להתרחץ לבד
5. להתלבש לבד
6. שמירה על היגיינה אישית (ניקיון הפרשות הגוף)

 

גם מי שנזקק להשגחה צמודה בביתו לשם השמירה על בטחונו האישי או בטיחות סביבתו, אך עומד בששת המבחנים הנ"ל, ייחשב זכאי. למשל, חולה אלצהיימר.

 

הבדיקות להערכת רמת התפקוד של התובע בהגשת תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי

כפי שציינו לעיל, על מנת לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, נדרש התובע להוכיח את תלותו התפקודית בשירותים סיעודיים צמודים. לשם הערכת רמת התפקוד של המבקש, מתבצעת בדיקה מטעם פיזיותרפיסט או אחות של המוסד לביטוח לאומי, המגיעים לביתו של המבוטח ועורכים לו סדרת "מבחנים" תפקודיים.

מבוטחים בגיל 90 ומעלה יכולים לבקש להמיר את המבחנים הללו בבדיקה של רופא מומחה מתחום הגריאטריה. כך או כך, מטרת הבדיקה היא להעריך את רמת הקושי של המבוטח בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות ספציפיות כאשר הוא שוהה בביתו שלו.

 

במסגרת המבדק להערכת התלות התפקודית של המבוטח, תיבדק רמת התפקוד שלו בביצוע הפעולות הבאות:

ניידות	נפילות	הלבשה	רחצה	אכילה ושתיה	היגיינה
עצמאי נעזר במקל/הליכון	אינו נופל בד"כ	מתלבש ללא עזרה	מתרחץ ללא עזרה	אוכל ושותה/מכין אוכל ללא עזרה	עצמאי
זקוק לעזרה/כיסא גלגלים	נופל לעיתים רחוקות, לא מסוגל לקום	זקוק למעט סיוע	זקוק לסיוע מועט	זקוק לסיוע מועט/עיוור	משתמש בשירותים וזקוק לסיוע מועט
מרותק למיטה/זקוק לסיוע בכסא הגלגלים	נופל לעיתים קרובות, לא מסוגל לקום בעצמו	זקוק לעזרה רבה/מלאה, או לנוכחות חובה	זקוק לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה	זקוק לעזרה חלקית/מסרב לאכול	משתמש בשירותים וזקוק לעזרה
			זקוק לעזרה מלאה/נוכחות צמודה	זקוק להאכלה/הכנת אוכל באופן מלא
					משתמש בשירותים וזקוק לעזרה רבה
					תלוי לחלוטין
					אינו שולט בסוגרים וזקוק לעזרה רבה

 

בנוסף לבחינת יכולת הביצוע של הפעולות הללו, יבדק גם הצורך בהשגחה על פי אמות המידה שלהלן שתקבענה את רמת ההשגחה הנדרשת:

 

• המבוטח איננו מסוכן לעצמו או לזולתו כאשר הוא נשאר לבדו
• המבוטח נזקק להשגחה חלקית מצד אדם אחר, אולם יכול להישאר לבדו למשך פרקי זמן מצומצמים
• המבוטח נזקק להשגחה חלקית מצד אדם אחר, מפאת מחלה המתקדמת באופן חמור ואגרסיבי
• המבוטח נזקק להשגחה מלאה מצד אדם אחר, מפאת היותו מסוכן לעצמו ו / או לזולתו כאשר הוא נשאר לבדו
• המבוטח נזקק להשגחה מלאה מצד אדם אחר, מפאת מצבו הרפואי הקשה המסכן אותו

 

על פי ממצאי המבדק הנ"ל וחוות דעתו של הבודק, תיקבע תקופת זכאותו של התובע לגמלת סיעוד ודרגת הגמלה בכפוף למדרג רמות מוגד שנע בין 1 ל – 6. במקרים מסוימים אפשרי להגיש תביעה  לגמלת סיעוד ביטוח לאומי ללא צורך בבדיקת המעריך, אלא בכפוף להצגת אישורים רפואיים בלבד.

אולם כדאי להתייעץ עם מומחה לזכויות רפואיות לשם בחינה פרטנית של הנושא. לא אחת הדבר תורם במידה ניכרת לקיצור תהליכים שיכול להקל מאוד על מבקש הגמלה.

 

באילו מקרים תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי תידחה?

התביעה לקצבת סיעוד ביטוח לאומי תידחה במידה והתובע מקבל גמלת שירותים מיוחדים, קצבת טיפול אישי או השגחה ממשרד האוצר, סיוע ממשרד הביטחון, או תשלום מסוג אחר ממדינת ישראל אוהמוסד לביטוח לאומי בשל מצבו הסיעודי.

 

אילו שירותים ניתן לקבל בהגשת תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי?

גמלת הסיעוד ביטוח לאומי מזכה בסל שירותים ומוצרים מגוון לזכאים, שבו כלולים:

• שעות טיפול סיעודי בבית
• שירות כביסה
• לחצן מצוקה
• מוצרי ספיגה
• שעות ביקור במרכזי יום לקשישים

 

הטבות נוספות למגישי תביעה לגמלת סיעוד שאושרה

מי שתביעתו לקבלת גמלת סיעוד אושרה, זכאי לרוב לקבלת הטבות נוספות ובהן:

• הנחה בתשלום ארנונה
• הנחה בחשבון המים
• הנחה בחשבון החשמל
• שירותי טרום סיעוד

 

המרת הזכאות לשעות סיעוד לכסף

מבוטחים שאושרה להם התביעה לגמלת הסיעוד בביטוח הלאומי, רשאים גם לבחור להמיר את זכאותם לשירותים השונים, בשעות טיפול סיעודי, ובאופן זה לגבש לעצמם את תוכנית השירות הסיעודי שהכי המתאימה לצרכיהם. בחודש נובמבר בשנת 2018, נכנסה לתוקפה רפורמה המאפשרת לזכאים לגמלת הסיעוד בביטוח הלאומי לקבלה (באופן חלקי או מלא) כתשלום כספי במקום כשירותי סיעוד.

כמות שעות הטיפול הסיעודי שניתן להמיר לתשלום כספי, תלויה בגובה הגמלה / היקף השעות שלהם זכאי כל מבוטח.

 

תביעה לקצבת סיעוד ביטוח לאומי והמרתה לכסף למבוטחים המעסיקים מטפל

מטופל סיעודי המעסיק מטפל צמוד, רשאי לבקש לקבל את גמלת הסיעוד שלו כסכום כספי, במידה והוא עומד בתנאי הסף שלהלן:

• העסקת המטפל הצמוד היא במסגרת של שישה ימי עבודה בשבוע, ולפחות 12 שעות ליום.
• המטפל הסיעודי איננו קרוב משפחתו של המטופל.
• המטפל הצמוד מועסק בשכר המעוגן בחוזה עבודה בכתב.
• במידה ומדובר על מטפל שהוא עובד זר, עליו להיות שוהה חוקי בישראל, ולמטופל חייב להיות היתר רשמי של רשות ההגירה להעסקת העובד הזר.

 

במה כרוכה ההגשה של תביעה לגמלת סיעוד?

ההגשה של תביעת סיעוד ביטוח לאומי, כרוכה לא אחת בתהליך בירוקרטי מתמשך ומייגע למדי. מסיבה זו, מומלץ ביותר להיעזר לשם הגשת התביעה בעורך דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות מול המוסד לביטוח לאומי. זאת על מנת לייעל ולקצר את התהליך ולשפר את הסיכויים לקבלת התביעה.

 

המסמכים שיש לצרף בהגשת תביעה לגמלת סיעוד בביטוח לאומי

המסמכים שיש לצרף בהגשת תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי:

• טופס התביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי
• אישורים רפואיים רלוונטיים כולל סיכום התיק הרפואי של התובע כולל אבחנות, מרשמי תרופות, סיכומי טיפולים וסיכומי אשפוזים.
• אישורי הכנסות של המבוטח ושל בן או בת זוגו בשלושת החודשים האחרונים.
• ייפוי כוח או עותק מצו אפוטרופוס – יידרש ככל שהתביעה לגמלת הסיעוד נחתמת בידי מיופה כוח / אפוטרופוס במקום על ידי המבוטח עצמו.
• תעודת עיוור – תידרש אם התובע עיוור.

 

כיום ניתן להגיש תביעות לקבלת גמלת סיעוד בביטוח הלאומי, באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, או במשלוח טופס הבקשה בדואר. אולם ניתן גם להגיש את המסמכים הרלוונטיים בסניף הביטוח הלאומי.

 

האם יש מה לעשות אם התביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי אינה מאושרת?

חשוב לדעת כי גם אם התביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי אינה מאושרת, עדיין ישנה האפשרות להגיש ערעור כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי. הערעור נבחן בידי ועדת העררים במוסד לביטוח לאומי, שרופא עומד בראשה וחברים בה רופאים עם התמחות בגריאטריה ושיקום, ואחיות מוסמכות.

כמובן, כמו בהגשת התביעה עצמה, גם בהגשת הערעור, סיוע משפטי מקצועי הוא חיוני מאוד למימוש מיטבי של זכויותכם.