הגשת תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה הופכת רלוונטית כאשר עובד או בעל עסק עצמאי נפגעים או לוקים במחלה בעקבות עבודתם או משלח ידם. דמי פגיעה הם כספים שהמוסד לביטוח לאומי משלם לנפגעים בתאונות עבודה או מחלות מקצוע, בתור פיצוי על ההכנסות שהפסידו בגין ימי העבודה שהיו מושבתים בהם מעבודתם בשל פגיעתם.
כיצד מגישים תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה?
תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה מוגשת באמצעות טופס 211 שהוא טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה. הטופס משמש לדיווח על פגיעות עבודה לביטוח הלאומי על מנת שהן יוכרו בחזקת תאונות עבודה והעובד יוכל לממש את זכותו לקבלת דמי הפגיעה.
דמי פגיעה – מי משלם, מי זכאי ולכמה זמן?
דמי פגיעה הם פיצוי כספי שהמוסד לביטוח לאומי משלם באופן זמני לנפגעי עבודה בגין ימי עבודה שהפסידו בעקבות פציעה או מחלה שנגרמה להם במהלך עבודתם או בגינה והוכרה בחזקת תאונת עבודה. דמי הפגיעה משולמים לעובד לאורך תקופה שלא תעלה על 3 חודשים.
מי רשאי להגיש תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה?
גם עובדים שכירים במדינת ישראל וגם ציבור העצמאיים, רשאים על פי חוק, להגיש תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה, במידה והם נפגעו במהלך או בעקבות עבודתם מתאונות עבודה, מחלות מקצוע או שאר ליקויים רפואיים שנוצרו כפועל יוצא של תנאי העסקתם. הגשת תביעה לקבלת דמי פגיעה רלוונטית גם עבור מתנדבים במידה והם נפגעו במהלך פעילותם ההתנדבותית.
תנאי הסף להכרה בתביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה
על מנת שתביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה תאושר על ידי המוסד לביטוח לאומי, עליה לעמוד בתנאים שנקבעו במסגרת חוק הביטוח הלאומי: ראשית, על העובד לקבל מהמוסד לביטוח לאומי הכרה בפגיעתו בחזקת תאונת עבודה, או מחלת מקצוע. פגיעה שנגרמה לעובד שהמוסד לביטוח לאומי אינו מכיר בה כתאונת עבודה או מחלת מקצוע, לא תזכה את העובד בדמי פגיעה, זכויות רפואיות השמורות לנפגעי עבודה וגם לא באפשרות להגיש תביעה לקבלת קצבת נכות בהמשך.
כיצד מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי "תאונת עבודה"?
בחוק הביטוח הלאומי "תאונת עבודה" מוגדרת כפגיעה שקרתה למבוטח במהלך ו/או כתוצאה מעבודתו או תנאי העסקתו. תחת הגדרה זו מכוסות גם פגיעות שמתרחשות בדרכו של העובד לעבודתו או בשובו ממנה.
כיצד מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי "מחלת מקצוע"?
בחוק הביטוח הלאומי מוגדרת "מחלת מקצוע" בתור מחלה שמופיעה ברשימת המחלות הסגורה של הביטוח הלאומי, אשר המבוטח לקה בה בשל עבודתו ו/או במהלכה. כמובן, הגשה של טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה (טופס 211), גם היא כאמור, תנאי הכרחי למימוש הזכות לקבלתו של תשלום זה. אולם ישנם מספר צעדים הקודמים לה, כפי שנפרט בהמשך.
3 הצעדים הקודמים להגשת תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה
ישנן מספר פעולות מקדימות שחובה לבצע לקראת הגשת תביעה לביטוח לאומי לדמי פגיעה, והן:
- מילוי טופס אישור על פגיעה בעבודה (ב"ל 250) – פירושו של הטופס הזה הוא כי המעביד מכיר בפגיעת העובד שלו בגדר תאונת עבודה. בין הפרטים שיש למלא בטופס 250, ישנם פרטי העובד שנפגע, קופת החולים של העובד, פרטי המעביד, פרטים על הפגיעה / התאונה, וכן את אבחנתו של הרופא שבדק את נפגע העבודה בסמיכות לאירוע. ישנה חשיבות רבה לכך שהמעביד יחתום על טופס זה כדי שתהיה לעובד גושפנקא רשמית לכך שהמעביד נוטל על עצמו את האחריות לכסות את עלות הטיפול הרפואי הראשוני שנדרש בעקבות פגיעת העבודה.
- במידה ובעקבות פגיעת העבודה, לעובד אין יכולת לעבוד לפרנסתו ולקבל שכר מלא במשך למעלה מ – 3 ימים, ידרש מעבידו לדווח על תאונת העבודה / מחלת המקצוע ללשכתו של מפקח האזורי של משרד העבודה. באותו שלב, כדאי גם לדווח על כך למוסד לביטוח לאומי למקרה שתתרחש בעתיד החמרה לרעה במצב הרפואי של נפגע העבודה. בהקשר זה, חשוב להקפיד ולפנות לקבלת טיפול רפואי ראשוני בתוך לא יותר מ- 72 שעות מאירוע הפגיעה. למותר לציין כי המעביד מחויב גם בתשלום של שכר עבודה מלא לעובד בגין יום העבודה שבו אירעה הפגיעה (אף אם פגיעת העבודה התרחשה בדרך לעבודה).
רק לאחר השלמת הצעדים הנ"ל, ניתן למלא ולהגיש את טופס התביעה לביטוח לאומי לקבלת דמי פגיעה (טופס 211), כדי שפגיעת העבודה תוכר רשמית כתאונת עבודה המזכה בפיצויים וזכויות רפואיות.
אילו פרטים יש למלא בטופס התביעה לקבלת דמי פגיעה?
נפגעי עבודה במעמד עובד שכיר, נדרשים למלא בטופס התביעה את הפרטים שלהלן באמצעות המעביד:
- פרטים אישיים של העובד הנפגע
- פרטים של המעביד
- פרטים על תאונת העבודה כולל תאריך ושעה
- שכר העובד
- מועד הפסקת העבודה בשל הפגיעה
- פירוט בדבר המקום בו התרחשה תאונת העבודה – סביבת העבודה / בדרך למקום העבודה / בדרך חזרה ממקום העבודה.
- פירוט הנסיבות אשר הובילו לתאונת העבודה / מחלת המקצוע
- פרטים של עדי ראייה
- התאריך בו נמסרה למעביד הודעה על פגיעת העבודה
- פירוט של הטיפול הרפואי שהעובד קיבל בעקבות פגיעתו
- חתימת נפגע העבודה על טופס התביעה
- פירוט בדבר עיסוקיו של העובד אחרי התאונה: האם חזר לעבוד ובאיזה היקף
- פרטי חשבון הבנק של הנפגע
- התייחסות לפטור של הנפגע ממס הכנסה – אם יש כזה
על מה חשוב מאוד להקפיד בהגשת תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה?
אם הנפגע הוא עובד שכיר, סעיפים 11 עד 15 בתביעה לביטוח לאומי לדמי פגיעה, ימולאו בידי מעבידו בלבד. תביעה לדמי פגיעה שתוגש ללא כלל הפרטים הרלוונטיים, עשויה להידחות על הסף על ידי המוסד לביטוח לאומי, ולכן חשוב לוודא שהמעביד ממלא את כלל הפרטים הרלוונטיים בפירוט מרבי, וכי לתביעה מצורפים כל האישורים הנחוצים.
אילו אישורים יש לצרף לתביעת דמי פגיעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי?
אל טופס התביעה לתשלום דמי פגיעה (טופס ב"ל 211) יש לצרף כמה סוגים של אסמכתאות, כדלקמן:
- "תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה", דו"ח חדר מיון / סיכום אשפוז / סיכום מחלה מבית החולים בו העובד הנפגע טופל בעקבות פגיעתו בעבודה. כדאי גם לצרף לתביעה כל מסמך רפואי אחר המעיד על הנזק שנגרם לנפגע בגין פגיעת העבודה שלו.
- תעודת אי כושר לעבודה, מרופא בקופת החולים.
- תלושי שכר משלושת החודשים שקדמו לאירוע הפגיעה / תאונת העבודה של העובד.
- עובד זר יצרף לתביעתו צילום דרכון, כחלופה למספר הזהות הישראלי.
- מתנדב יצרף לתביעתו תעודת מתנדב / אישור להפניית מתנדב.
מה קורה אחרי שמגישים תביעה לביטוח לאומי דמי פגיעה?
לאחר שהגשתם את התביעה לביטוח לאומי לדמי פגיעה, במידה והמוסד לביטוח לאומי הסכים להכיר בכם בחזקת נפגעי עבודה שעברו תאונת עבודה, ישולמו לכם דמי הפגיעה בעבור תקופת ההיעדרות שלכם מהעבודה – למשך תקופה שלא תעלה על פרק זמן של 3 חודשים (90 ימים). נפגעי עבודה שאין להם עדיין אפשרות לשוב לעבודתם לאחר שתקופת התשלום של דמי הפגיעה תמה, יידרשו להגיש למוסד לביטוח הלאומי בהמשך, גם טופס תביעה לקביעה של דרגת נכות מעבודה, אם ברצונכם לקבל מענק חד-פעמי או גמלת נכות.
