אנשים רבים בישראל נוהגים לשלם ממיטב כספם על ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים. אולם למרבה הצער, בבואם לממש את הכיסוי הביטוחי, הם נתקלים בקשיים. אם גם אתם הגעתם למצב כזה, שבו איבדתם את יכולתכם לעבוד למחייתכם באופן זמני או קבוע, חלקי או מלא – לפני שאתם מגישים תביעה לחברת הביטוח כדאי לפנות להתייעצות משפטית מול עורך דין המתמחה בנושא. רק כך תנצחו בתביעות אובדן כושר עבודה.
כך תנצחו בתביעות אובדן כושר עבודה גם כשחברת הביטוח ממאנת לשלם
כפי שציינו לעיל, מבוטחים רבים בביטוח אובדן כושר עבודה, מגיעים ברגע האמת כאשר הם נפגעים בתאונת עבודה, ממחלה או מחלת מקצוע, שאין להם כתובת. חברות הביטוח עושות ככל שביכולתן על מנת להתנער מחבותן כלפי מבוטחים המשלמים ממיטב כספם עבור ביטוחי אובדן כושר עבודה.
כך שההגנה היחידה של אדם שנזקק לפיצויים מפוליסת אובדן הכושר שרכש, היא ליווי משפטי של עורך דין בהגשת ערעור או תביעה כנגד חברת הביטוח שמסרבת לשלם.
מדוע חברות הביטוח לא ממהרות לאשר תביעות אובדן כושר עבודה?
קיימות כמה וכמה טענות שחברות ביטוח בארץ נוהגות להציג למבוטחים המגישים תביעת אובדן כושר עבודה, כדי להצדיק את דחיית התביעה על הסף. בחלק מהמקרים תביעות אובדן כושר עבודה נדחות על הסף בעקבות טעויות של מבוטחים בהתנהלות מול חברות הביטוח.
יחד עם זאת, לאורך השנים שמענו לא מעט דיווחים על מקרים שבהם חברות ביטוח ניסו להתנער ממבוטחים באמתלות לא ענייניות. בשורות הבאות נציג את טענותיהן השכיחות של חברות ביטוח בישראל בבואן לדחות תביעות כושר עבודה של מבוטחים. זאת לצד הדרכים הנכונות להתמודד עימן.
כך תנצחו בתביעות אובדן כושר עבודה גם כשחברת הביטוח מתעקשת שאתם יכולים לעבוד
לא אחת, כשאדם מגיש תביעת אובדן כושר עבודה, תביעתו נדחית בידי חברת הביטוח בטענה כי לא עולה מנתוניו הרפואיים של התובע כי הוא מנוע מעיסוק במשלח ידו הקבוע. במקרים אחרים, חברת הביטוח טוענת שאף שהמבוטח אינו יכול לעסוק במשלח ידו הקבוע, יש לו אפשרות להתפרנס ממשלח יד דומה.
כך או כך, התביעה נופלת על כך שמבחינתה של חברת הביטוח, המצב הרפואי של המבוטח איננו נחשב כאובדן כושר עבודה, כהגדרתו בפוליסת הביטוח. לכן לחברת הביטוח יש פתח לכאורה, לסרב לשלם למבוטח פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.
הדרך לפעול כאשר המבטחת מתעקשת שהמבוטח עדיין יכול לעבוד, מפתיעה ככל שאולי תשמע – היא להימנע מתגובה. בחוזר שפירסם המפקח על הביטוח ובהתאם לפסיקה שניתנה בבית המשפט העליון, הוחלט שחברות הביטוח בארץ רשאיות לטעון את טענותיהן להצדקת דחייתה של תביעת אובדן כושר עבודה, רק בהזדמנות אחת.
פירוש הדבר הינו שמהרגע בו חברת הביטוח מוסרת לתובע את נימוקיה לדחיית תביעתו, החוק אינו מתיר לה להציג למבוטח נימוקים נוספים בנוגע לדחיית התביעה בהמשך.
כך תנצחו בתביעות אובדן כושר עבודה מבלי לסכן את זכויותיכם
בהמשך לאמור לעיל חשוב להבין שכל ניסיון של המבוטח לשכנע את המבטחת להפוך את החלטתה בדבר תביעת אובדן כושר העבודה שהגיש, עלול רק לפגוע בזכויותיו. מכאן שמוטב להימנע עד כמה שניתן מקיום שיח נוסף עם חברת הביטוח לאחר שתביעתכם כבר נדחתה.
בשלב זה, הדבר הטוב ביותר שתוכלו לעשות הוא לפנות לייעוץ משפטי במטרה לגבש אסטרטגיית מועילה להמשך ההתנהלות מול המבטחת. לעיתים מספיק עצם המעורבות של עו"ד אובדן כושר עבודה בסיפור, כדי לעודד את המבטחת לחזור בה מהחלטתה לגבי מוצדקות התביעה.
חברת הביטוח טוענת שהסתרתם פרטים? כך תנצחו בתביעות אובדן כושר עבודה כנגד הסיכויים
לעיתים חברות ביטוח מסרבות לשלם פיצויים לנפגעי אובדן כושר עבודה, בטענה שהליקוי הבריאותי שהמבוטח טוען לו כגורם לאובדן כושר עבודתו, קיים היה עוד טרם הצטרפותו לפוליסת אובדן הכושר, וכי אותו מבוטח לא דאג להצהיר על הבעיה הבריאותית הנ"ל בזמן, כלומר בעת מילוי השאלון הרפואי בעת הצטרפותו לביטוח.
למעשה, זהו תכסיס ידוע שנוקטות חברות הביטוח, הנשען על הטענה להסתרת מידע רפואי מצד המבוטח כעילה לשלילת זכותו לפיצויים.
אולם זוהי גם אחריותה של חברת הביטוח לפי החוק, להודיע לכם המבוטחים אם פרטים מסוימים חסרים בשאלון הרפואי שנחתם בעת ההצטרפות לפוליסה. חלון הזמן בו המבטחת רשאית לעשות כן, מוגבל ל – 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח אובדן כושר עבודה, ולא מעבר לכך.
מכאן שחברת ביטוח איננה רשאית לא לקבל תביעה בביטוח אובדן כושר עבודה פרטי ולטעון שהמבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי, ככל שחלפו למעלה מ – 3 שנים מאז שרכש את הביטוח.
יוצא הדופן בהקשר זה, הוא אך ורק במקרה בו למבטחת יש אפשרות להוכיח שהמבוטח פעל בכוונה להונות אותו. יחד עם זאת, במרבית התביעות, זהו לא המצב כלל. לכן לפי החוק אסור לחברת הביטוח לדחות את תביעת אובדן הכושר של המבוטח תחת הטענה שהסתיר ממנה מידע.
הכרת תקופת ההתיישנות החלה על טענה לאי מסירת מידע, אם כן, היא המפתח לניצחון בתביעות אובדן כושר עבודה במקרים אלו.
איך לנצח בתביעת אובדן כושר עבודה כשחברת הביטוח מתכחשת לקיומו של כיסוי מתאים?
ישנם מקרים לא מעטים, שבהם חברת הביטוח מתכחשת לעצם קיומו של כיסוי אובדן כושר עבודה. הדבר מתרחש גם בקרב מבוטחים שיש להם ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים, וגם בקרב עמיתים בקרנות פנסיה וביטוחי מנהלים, שבמסגרתם אמור להיות להם כיסוי לנכות או אובדן כושר עבודה (בביטוחי מנהלים, ביטוח אובדן כושר עבודה נרכש כפוליסה נלווית על ידי מעבידים שמציעים לעובדים שלהם אלטרנטיבה לכיסוי הנכות הבסיסי בקרן הפנסיה החדשה).
מצב כזה עשוי להתרחש כאשר המעסיק איננו מקפיד להפריש לביטוח המנהלים או לקרן הפנסיה
של העובד את ההפקדות במועד המתאים ובהיקף הנדרש. איחור בהפקדות או הפקדה בסכומים נמוכים מדי, עלול להוביל לביטול של הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה, או להקטנתו במידה ניכרת.
במידה וזהו אכן המצב, והמעסיק הוא זה שאחראי לאובדן הכיסוי הביטוחי לעובד, אותו מעסיק יאלץ על פי חוק לשלם לעובד פיצוי במקום המבטחת, במידה ויאבד את כושר עבודתו.
למותר לציין כי מדובר בפיצויים בסכום שעלול להגיע גם למיליוני שקלים. לכן העברת ההפקדות הפנסיוניות של העובד למבטחת במועדן, צריכה להיות אינטרס משותף גם לעובד וגם למעסיק.
חשיבות הייצוג המשפטי להצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה
אין חולקין על כך שכאשר חברת ביטוח דוחה את תביעתו של מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה, היא גורמת עוול לאותו אדם. בהתחשב במורכבותן הרבה של תביעות ביטוח למימוש פוליסות אי כושר עבודה, הדבר הטוב ביותר שיכול לעשות מבוטח המתמודד עם חברת ביטוח סרבנית, הוא להסתייע במשרד עורכי דין המספק ייצוג משפטי איכותי בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה ומימוש זכויות מול חברות הביטוח.
