לישראלים רבים יש פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית המשולמת מכיסם או מכיסו של המעסיק שלהם. מטרתה של פוליסת אובדן כושר העבודה הינה להציע לעובד כיסויביטוחי למקרה בו חלילה, תפגע בריאותו באופן שימנע ממנו להמשיך ולכלכל את עצמו. במצב כזה, זכאים מי שמבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה, לקבל פיצוי חודשי קבוע מחברת הביטוח. זאת בכפוף לעמידתם בתנאי הזכאות בפוליסה.
בנוסף לפיצוי זה, ניתן גם לקבל קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי, בתנאים מוגדרים. עם זאת, כדי לממש את הזכויות הללו כהלכה, צריך לדעת כיצד להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה בצורה נכונה. לשם כך בדיוק נכתב המדריך להגשת תביעה לאובדן כושר עבודה.
למי מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה ומתי?
כאשר בריאותו של אדם נפגעת באופן שמונע ממנו לעבוד לפרנסתו כבעבר, ניתן להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה לשם קבלת פיצוי חודשי קבוע שיחליף את ההכנסה מעבודה. הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה מתבצעת מול אחד משני גופים מבטחים:
- המוסד לביטוח לאומי.
- חברת הביטוח בה מבוטח העובד בפוליסת אובדן כושר עבודה (במסגרת ביטוח מנהלים, פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, או קרן הפנסיה).
מי רשאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה?
בהמשך לאמור לעיל, כל אזרח בגיר בישראל המשלם דמי ביטוח לאומי, רשאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי, במידה ואיבד את יכולתו לעבוד למחייתו. בנוסף לכך, גם מבוטחי פוליסות ביטוח לאובדן כושר עבודה, יכולים לתבוע את חברת הביטוח בהגיעם למצב זמני או קבוע של נכות מעבודה.
מעבידים רבים בישראל רוכשים פוליסות אובדן כושר עבודה עבור עובדיהם במסגרת חבילת תנאי ההעסקה המעוגנים בהסכמי ההעסקה בחברה שלהם, או בתור ביטוח משלים לביטוחי המנהלים של עובדי הארגון. עובדים אלו רשאים להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה במידה וכושר השתכרותם הצטמצם או התבטל לחלוטין בשל תאונת עבודה, מחלת מקצוע או ליקוי בריאותי אחר.
גם בעלי עסקים עצמאיים שביטחו את עצמם בביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים, רשאים להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה במידה ומתעורר הצורך, ובכפוף לעמידתם בתנאי הפוליסה.
הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי
כשאדם במדינת ישראל מאבד את היכולת שלו לעבוד למחייתו, הוא רשאי לקבל קצבת נכות כללית מטעם המוסד לביטוח לאומי. חוק הביטוח הלאומי מגדיר בתור "נכה" כל מבוטח שהינו תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה החוקי, כאשר בעקבות ליקוי פיסי, נפשי או שכלי שנגרם לו עקב תאונה, מחלה, או מומים מולדים, איננו מסוגל עוד לעבוד ולהרוויח לפחות 25 אחוז מהשכר הממוצע במשק.
גם מבוטח שכושר עבודתו וסך הכנסותיו מעבודה קטן במחצית לפחות עקב ההידרדרות שחלה במצב בריאותו, רשאי לתבוע מהביטוח הלאומי גמלת נכות. ישנם אף מקרים מסוימים שבהם גם קטינים עובדים וכן עקרות בית, יכולים לקבל את גמלת הנכות. בכל מקרה, אין מניעה לכך שכל תושב ישראלי שנפגעה יכולתו לעבוד יגיש תביעה לאובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי על מנת לבחון את זכאותו לקבלת קצבת הנכות הכללית ו/או הקצבה לנפגעי עבודה.
הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה לחברת הביטוח
הגשת תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח תתבצע על ידי הגשה של טופס תביעה, שאותו ניתן למצוא במרבית המקרים באתר של המבטחת או לקבלו מסוכן הביטוח של מעסיקכם או שלכם.
המסמכים שחשוב לצרף לתביעה לאובדן כושר עבודה המוגשת לחברת הביטוח
אל טופס התביעה המוגשת לחברת הביטוח, יש לצרף את המסמכים להלן:
- אישורים רפואיים שמעידים על מצבו הבריאותי של נפגע העבודה
- 12 תלושי שכר אחרונים / טופס 106 מהמעביד / אישור הכנסות עבור שנת המס שקדמה לתביעה (יופק בידי רואה חשבון אם מדובר בבעל עסק עצמאי).
- בתביעה המוגשת לחברת הביטוח בגין תאונת עבודה חשוב לצרף גם אישור מהמוסד לביטוח לאומי לכך שהמבוטח הוכר כנפגע תאונת עבודה.
מה אסור לכם לשכוח בהגשת תביעה לאובדן כושר עבודה?
בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, חשוב לזכור:
- להקפיד על מסירת ההודעה על פגיעת העבודה למבטחת סמוך ככל הניתן למועד אובדן כושר העבודה (מומלץ לא להמתין מעבר ל – 90 ימים).
- להמציא למבטחת תעודת מחלה / אישור אחר המעיד על המצב הבריאותי של התובע – אשר נחתם על ידי רופא מוסמך מטעם קופת החולים או בידי רופא מומחה.
- להגיש למבטחת טופס תביעה הכולל רשומות רפואיות ואישורים רפואיים רלוונטיים.
מלבד אלו, חברת הביטוח יכולה לדרוש מהמבוטח שיציג לה תיעוד רפואי מסוגים אחרים, וכן להיבדק בידי רופאים מומחים מטעמה לשם גיבוש חוות דעת הנוגעת למצבו הרפואי של התובע.
החשיבות של הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה בהקדם האפשרי
אם איבדתם את יכולתכם לעבוד, ישנה חשיבות מכרעת להגשת תביעת אובדן כושר עבודה ללא דיחוי. זאת משום שחלון הזמן להגשתן של תביעות אבדן כושר עבודה, מוגבל לתקופה בת 3 שנים ממועד האירוע הביטוחי. בחלוף תקופה זו, תחול התיישנות על עילת התביעה. על ידי הגשת תביעה בהקדם האפשרי, תוכלו להקטין את הסיכוי לכך שהמבטחת תנסה להתנער מכם, תחת התואנה שהתביעה הוגשה במועד מאוחר מדי ולכן איננה קבילה.
מה עושים לאחר הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה לחברת הביטוח?
לאחר הגשה של תביעה לאובדן כושר עבודה לחברת הביטוח בצירוף כלל האישורים הדרושים, תקבלו מהמבטחת אישור בו יצויין שהתביעה התקבלה במערכת. בשלב זה, אם חברת הביטוח תרצה לראות מסמכים נוספים, פירוט שלהם יופיע במכתב האישור שישלח אליכם. ניתן לצפות שהמכתב יגיע למענכם, בתוך כשבועיים ממועד הגשת התביעה.
במסגרת תשובת חברת הביטוח, ייתכן ותתבקשו גם להיבדק בידי רופא מומחה מטעם המבטחת ולהציג לה את סיכום הבדיקה והמלצותיו. אם זהו המצב, המשך הטיפול בתביעתכם מותנה יהיה בהסכמתם לעבור את הבדיקה הנ"ל.
בשלב הבא, אחרי שהמבטחת תסיים לאסוף את כלל מסמכי התביעה שלכם והאישורים הנלווים אליה, היא תתחיל בהליך לבחינת זכאותכם לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.
זאת בכפוף לתנאי פוליסת הביטוח שלכם. עם תום בדיקת הזכאות, תקבלו בתוך עד שלושים ימי עסקים מהיום שבו כלל מסמכי התביעה הגיעו לידי המבטחת, מכתב נוסף מחברת הביטוח, שבו יצויין האם התביעה לאובדן כושר עבודה אושרה או נפסלה.
האם יש מה לעשות במידה והתביעה לאובדן כושר עבודה אינה מאושרת?
לצערנו הרב, לא אחת אנו שומעים על מקרים של מבוטחים שמשלמים ממיטב כספם לחברות הביטוח אך בהגשת תביעה לאובדן כושר עבודה, מגלים שחברת הביטוח מסרבת לשלם להם פיצויים. היות ומטבע הדברים, מרבית האנשים אינם שולטים בחוקי הביטוח ובתנאי הפוליסות, תביעות אובדן כושר עבודה נדחות על הסף גם כאשר הן מוצדקות לכאורה.
אי לכך, במידה ונקלעתם חס וחלילה, למצב שבו חלה הידרדרות בבריאותכם ואיבדתם את כושר עבודתכם, הקדימו תרופה למכה, ופנו לליווי משפטי בהגשת תביעה לאובדן כושר עבודה.
בעזרת סיוע מקצועי כבר משלב הכנת טפסי התביעה והמצאת כל המסמכים הנלווים, ניתן פעמים רבות לזרז תהליכים מול חברות הביטוח ולממש את הזכות לפיצויים בתוך פרק זמן סביר. גם במידה וכבר הגשתם את התביעה בכוחות עצמכם, וגיליתם למגינת לבכם כי היא נדחתה – מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח שיעזור לכם לערער על ההחלטה.
אותו הדין תקף גם בכל הנוגע להגשת תביעה לגמלת נכות מול המוסד לביטוח לאומי ומימוש של זכויות רפואיות אחרות.
