אדם שעבד תאונת עבודה והוכר במוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה, זכאי לקבל טיפול רפואי בפגיעתו בקופת החולים. ישנם גם תנאים מסוימים שבהם ניתן לקבל מימון לטיפול רפואי פרטי. למשל, כאשר הטיפולים הרגילים מוצו, נפגעי עבודה עשויים להיות זכאים לקבלת טיפולים אלטרנטיביים דרך מטפלים ברפואה משלימה העובדים עם קופות החולים, ככל שזוהי המלצתו של רופא הקופה לנפגע העבודה.
בנוסף לאלו, ישנה גם האפשרות להחזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה. על התנאים שבהם ניתן לקבל החזר כזה וסוגי השירותים המזכים בהחזר, נפרט בשורות הבאות של מאמר זה.
מי זכאי לקבלת החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה?
אדם שנפגע בתאונת עבודה ופגיעתו הוכרה בתור תאונת עבודה במוסד לביטוח לאומי, יהיה זכאי לקבל החזר הוצאות רפואיות בגין הטיפול הרפואי שניתן לו.
איך מקבלים החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה
לשם קבלת החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה, הנפגע נדרש לגשת אל מחלקת תאונות עבודה של קופת החולים שבה הוא חבר, ולהציג אישור להכרה בפגיעתו כתאונת עבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי. זאת בצירוף הקבלות / החשבוניות עבור ההוצאות הרפואיות המדווחות.
הזכות לכיסוי הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה על פי חוק הביטוח הלאומי
על פי חוק הביטוח הלאומי, במקרה של תאונת עבודה שאירעה לעובד במדינת ישראל, המוסד לביטוח לאומי יהיה אחראי לספק לנפגע תאונת העבודה, אפשרות לקבלת טיפול רפואי וריפוי – בין אם באמצעות תשלום של גמלה לנפגע, ובין אם בדרך של העמדת זכאות לקבלת שירותים רפואיים למבוטח שנזקק להם, בעקבות פגיעת העבודה שעבר.
לעניין זה נחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופות החולים הסכם למתן טיפול רפואי ללא עלות לנפגעי תאונות עבודה.
סייגים לעניין החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה
למרות האמור לעיל, היקף הטיפולים הרפואיים שאותם זכאי לקבל עובד שנפגע במסגרת תאונת עבודה, חייב להקבע בידי הרופא שטיפל בנפגע באופן ישיר דרך קופת החולים הנחשבת מבחינת החוק כ"שירות רפואי מוסמך". פירוש הדבר הינו שאדם שנפגע בתאונת עבודה, איננו רשאי לפנות לקבלת טיפול רפואי לכל גורם לבחירתו ולתבוע מהמוסד לביטוח לאומי החזר הוצאות רפואיות עקב תאונת עבודה, כלאחר יד.
החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה שטופלה מול גורם שאיננו קופת החולים
תקנה 4 לתקנות הטיפול הרפואי לנפגעי עבודה כן קובעת הסדר למקרים יוצאי דופן אשר בהם עשויה להתאפשר לנפגעי עבודה קבלה של טיפולים רפואיים שאינם באמצעות קופת החולים.
להלן לשון החוק המתייחסת לזכאות לקבלת טיפול רפואי שלא במסגרת נותן שירות רפואי שבהסדר מול המוסד לביטוח לאומי:
"היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה דחופה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי, וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מן המוסד, באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא את ההוצאות שהוציא למעשה לצורך הטיפול הרפואי כאמור ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור".
יישוב חילוקי דעות בהקשר להחזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה
בתקנה 3 לתקנות הטיפול הרפואי לנפגעי עבודה, נקבע מנגנון ליישוב חילוקי דעות בהקשר להחזר הוצאות רפואיות בשל תאונת עבודה. משתמע מהוראת התקנה שהמבוטח רשאי לבקש שתאושר לו קבלת טיפולים רפואיים מעבר לאלו שאושרו לו על ידי רופא הקופה. בהתאם לתקנה 2 שאת לשונה פירטנו לעיל, מבוטח זה רשאי יהיה להגיש את בקשתו זו ל"רופא השירות" – קרי, הרופא המטפל בנפגע העבודה בקופת החולים שלו.
בנוסף לכך, המבוטח רשאי להגיש את בקשתו גם לביטוח הלאומי בפני הרופא המוסמך. ככל שהרופא המוסמך סבור כי הנפגע לא זכה לקבל את הטיפול הרפואי המלא שניתן לספק לו לפי הוראות תקנה 2, חוות דעתו תוצג לרופא השירות בקופה. במקרה והשניים יוותרו חלוקים בדעתם לעניין זה, הנושא יוכרע בידי רופא נוסף שיוסכם עליו.
סוגי השירותים המזכים בהחזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה
עובדים המשלמים דמי ביטוח לאומי כסדרם, זכאים במקרה של תאונת עבודה לקבל את השירותים הרפואיים הבאים או החזר בגינם:
- עזרה ראשונה לרבות אשפוז ראשון – במסגרת קופות החולים, שירות מגן דוד אדום, בתי החולים או מרפאות לרפואה דחופה, שנמצאים בקרבת מקום הפגיעה. את המשך הטיפול הרפואי יוכל הנפגע לקבל אך ורק מקופת החולים שבה הוא חבר.
- הוצאות פינוי והעברה באמבולנס ביום התאונה בלבד – במימון של קופת החולים של הנפגע.
- החזר הוצאות נסיעה בגין נסיעות לטיפולים רפואיים – מדובר בהחזר נסיעות לטיפולים רפואיים שלהם נזקק נפגע תאונת העבודה בעקבות פגיעתו.
תנאי הזכאות להחזר הוצאות נסיעה לטיפול רפואי בגין תאונת עבודה
נפגע עבודה שביטוח הלאומי הכיר בפגיעתו כתאונת עבודה, זכאי בכפוף למגבלות החוק, לקבלת החזרים מלאים על הוצאות הנסיעה שלו לשם קבלת טיפול רפואי בשל הפגיעה. החזר עלות הנסיעה ישולם לנפגע בהתאם לתנאים הבאים:
- הנסיעות בוצעו למטרה רפואית הקשורה בפגיעה, ובהפנייתו של גורם מטפל מטעמה של קופת החולים שמבטחת את הנפגע.
- ההחזר ישולם על פי התעריפים המקובלים לשימוש באמצעי התחבורה הציבוריים הכי זולים שמתאימים למצבו הבריאותי של הנפגע.
- במידה ומצבו הבריאותי של נפגע תאונת העבודה (כפי שהגדיר אותו רופא השירות בקופת החולים) ומקום המגורים של הנפגע לא מאפשרים לו להתנייד באמצעי תחבורה ציבוריים כאמור לעיל, יוחזר לנפגע סכום שווה ערך להוצאות נסיעה באמצעים תחבורתיים אחרים, על פי התעריף הנהוג באמצעי התחבורה המתאים והזול ביותר בנסיבות המקרה.
איך ניתן לקבל החזר הוצאות רפואיות בגין תאונת עבודה ומתי?
קבלת החזר הוצאות רפואיות על תאונת עבודה תתאפשר מול קופת החולים של הנפגע. זאת בגין הוצאות שנפגע העבודה שילם בעבור טיפולים רפואיים להם נזקק בעקבות תאונת העבודה שעבר. קבלת ההחזר מהקופה כפופה להצגת אישור של המוסד לביטוח לאומי להכרה בתאונת עבודה, ותיעוד רפואי של האבחנה הרפואית שקיבל הנפגע.
איך מקבלים הכרה של נפגע תאונת עבודה מהמוסד לביטוח לאומי?
על מנת לקבל מהביטוח הלאומי את ההכרה בתאונת העבודה, על הנפגע להגיש בהקדם טופס תביעה לקבלת דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי לצד הודעה על תאונת העבודה. הגשת טופס התביעה והאישורים הרפואיים הנלווים תתאפשר בדרכים שלהלן:
- שליחת טופס התביעה אונליין בצירוף המסמכים הרפואיים והאישורים הנחוצים, כדוגמת אישור מהמעסיק וכתב ויתור על סודיות רפואית.
- מילוי טופס התביעה אונליין או ידנית והגשתו באמצעות אתר הביטוח הלאומי או בסניף הביטוח הלאומי בקרבת מקום המגורים של הנפגע – בפקס, בדואר, או בהגשה ישירה לתיבת השירות בסניף.
ערעור על סירוב המוסד לביטוח לאומי או קופת החולים למתן החזר הוצאות רפואיות בגין תאונות עבודה
חשוב לדעת שבמידה ובקשתו של נפגע תאונת עבודה למימון של טיפול רפואי בידי קופת החולים נדחתה, הוא יהיה זכאי להגיש ערעור על ההחלטה למוסד לביטוח לאומי. לשם הדיון בערעור, ימונה רופא בורר שהוא רופא שמכהן בוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי, ומתמחה בסוג הפגיעה ממנה סובל נפגע תאונת העבודה.
במידה וגם הרופא הבורר אינו מאשר החזר הוצאות רפואיות עבור תאונת עבודה, יהיה המבוטח רשאי להגיש ערעור על החלטת הביטוח הלאומי לבית דין אזורי לעבודה.
