ביטוח לאומי תאונות אישיות

הביטוח הלאומי הוא מוסד שנועד לספק את הזכויות הסוציאליות של אזרחי ישראל ולהוות עבורם "רשת ביטחון" שנמצאת שם לתפוס אותם ביום סגריר או לאחר תאונה מצערת. אחד ממנגנוני רשת ביטחון זו הוא מנגנון ביטוח לאומי תאונות אישיות, שנועד לפצות את מי שנפגע בתאונה ואינו מסוגל לעבוד ולאפשר לו להמשיך לפרנס את משפחתו בכבוד ולחזור לחייו הרגילים עם החלמתו ללא חובות אינסופיים ופערים כלכליים בלתי ניתנים לגישור.

במאמר זה תוכלו לקרוא על הסדר ביטוח התאונות האישיות של הביטוח הלאומי, ההגדרה למושג "תאונה אישית", תנאי הזכאות לקצבה ואופן מימוש הזכות, שיכולה להיות מורכבת יותר מהנדמה על פני השטח, ולכלול בתוכה היוועצות עם מומחה בתחום.

מהי "תאונה אישית"?

לפי חוק הביטוח הלאומי, תאונה אישית מוגדרת כ"אירוע פתאומי שאדם נחבל בו בגופו מגורם חיצוני, ועקב כך איבד את כושרו לתפקד, ובתנאי שאין זו תאונת עבודה או תאונת דרכים". חוסר התפקוד שנדרש לצורך הקמת ההגדרה משתנה מאדם לאדם בהתאם לסטטוס העבודה שלו, כפי שיפורט בהמשך בתנאי הזכאות. דוגמא לתאונה אישית יכולה לכלול בתוכה פציעה במהלך ניהול משק הבית, החלקה ברחוב, פגיעה מנפילה של עמוד ועוד.

מהם תנאי הזכאות לקבל פיצויים מביטוח לאומי על תאונות אישיות?

ישנם חמישה תנאים שנדרש לעמוד בהם בכדי להיות זכאים לתגמולים על תאונה אישית:

תנאי התושבות

רק תושבים של מדינת ישראל (מי שמרכז חייו בישראל, לדוגמה מקום מגורים קבוע, מקום שהות המשפחה, מקום שבו מתחנכים הילדים, מקום עבודה עיקרי, מקום לימודים וכדומה) זכאים לקבל פיצויים על תאונות אישיות מהביטוח הלאומי.

תנאי הגיל

זכאים לפיצוי ביטוח לאומי תאונות אישיות רק מי שמעל גיל שמונה עשרה ומתחת לגיל הפרישה (שישים ושבע לגברים, שישים ושתיים לנשים).

תנאי התאונה

כפי שנכתב לעיל, תנאי מרכזי לזכאות הוא התרחשותה של תאונה אישית לאדם התובע את הגמלה מהביטוח הלאומי. תנאי זה משתנה בין אדם לאדם בהתאם לסטטוס התעסוקה שלו:

תנאי הבדיקה הרפואית

נדרש להיבדק בבדיקה רפואית תוך שבעים ושתיים שעות משעת התאונה. פגיעה שלא התגלתה מיידית והופיעה תוך שבועיים מיום התאונה מזכה גם היא בדמי תאונה, אך דורשת אישור מיוחד מהביטוח הלאומי ופנייה לרופא ברגע הגילוי.

תנאי חוסר הזכאות המקבילה

מי שמעוניין לקבל גמלת תאונות אישיות יכול להיות זכאי לגמלה זו רק אם הוא אינו זכאי לתשלום מגורם אחר עבור אובדן כושר עבודתו / הפגיעה בתפקודו. מי שזכאי לימי מחלה מהמעסיק, תשלום לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשלום לפי הסכם קיבוצי, תשלום לפי פוליסת ביטוח שקיימת עבורו, תשלום עבור תאונת עבודה או כל תשלום אחר לא יהיה זכאי לקבל דמי תאונה אישית.

אם הגשת תביעה לחברת ביטוח, ותביעה זו נדחתה, יש להעביר למשרד לביטוח הלאומי את מכתב הדחייה תוך שנים עשר חודשים מיום קבלתו, אז תיבדק שוב זכאותך.

איך מגישים תביעה לפיצויים בגין תאונה אישית לביטוח לאומי?

תביעה לפיצויים בגין תאונה אישית דורשת מהתובע לספק למוסד לביטוח הלאומי מסמכים רבים, ביניהם מסמך תביעה לדמי תאונה, מסמכים רפואיים הקשורים לתאונה, תעודה רפואית ראשונה לנפגע בתאונה ואישור מן המעסיק (לעובדים שכירים), שכולל בתוכו אישור על היעדרות מהעבודה, אישור על מספר ימי המחלה שנותרו לעובד ואישור על שכר העבודה.

חשוב לציין

כל פנייה לביטוח לאומי בגין תאונות אישיות טומנת בחובה בירוקרטיה רבה שיכולה להיות מאוד מטעה למי שאינו מאורע בדבר. אם אתם נתקלים בכל קושי במהלך הגשת הטפסים אנו ממליצים לא לנסות להגישם לבד, אלא להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום, וזאת בכדי לא לפגוע בזכאותכם מטעמים של חוסר הבנת הדרישות השונות של המוסד לביטוח הלאומי.

מהו סכום דמי התאונה שמוצעים על ידי הביטוח הלאומי?

מי שהיה ביום התאונה עובד שכיר או עובד עצמאי יהיה זכאי לתשלום בשיעור שבעים וחמישה אחוז משכרו היומי על כל יום בתקופת הזכאות. חישוב השכר ממנו מוציאים את אחוזי הפיצוי נעשה לפי חיבור השכר שהורווח על ידי הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה, וחלוקתו לתשעים בכדי להגיע לתשלום היומי אותו יקבל.

עובד שהרוויח בשלושת החודשים האחרונים לפני פציעתו עשרת אלפים שקלים בחודש, למשל, יהיה זכאי לדמי תאונה יומיים בגובה שלושים אלף שקלים לחלק לתשעים – 333.33 שקלים לכל יום בו הוא אינו מסוגל לעבוד. סכום המקסימום היומי לדמי תאונה הוא 1,114.38 שקלים. מי שלא עבד ביום התאונה, ולא היה עובד שכיר או עובד עצמאי, יהיה זכאי לתשלום יומי של 74.29 שקלים על כל יום בו זכאי לדמי תאונה.

מהו אורך תקופת הזכאות לתשלומים אלו?

דמי התאונה משולמים לזכאים בהתאם למספר הימים בהם איבדו את כושרם לתפקד (לפי הטבלה לעיל), האישורים הרפואיים שהוגשו על ידם והחלטת המוסד לביטוח לאומי.

זמן המקסימום בו אדם יכול לקבל מהמוסד לביטוח הלאומי תשלומים בגין דמי תאונה הוא תשעים ימים רצופים מהיום שלמחרת יום התאונה. מי שפגיעתו ארוכה יותר מתקופת זמן זו יכול לבדוק את זכאותו לדמי נכות כללית, שכוללים בתוכם גם דמי נכות לנכויות זמניות, ולא רק לנכויות קבועות כפי שניתן לדמיין.

מתי מתחילה תקופת הזכאות לדמי תאונה?

תקופת הזכאות לדמי תאונה מתחילה (עבור עובדים שכירים או עצמאיים) החל מהיום השלישי שלאחר יום התאונה, כאשר ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי גם על הימים הללו אם תקופת אובדן כושר העבודה בעקבות התאונה עולה על שנים עשר יום.

מי שאינו עובד

מי שאינו עובד זכאי לקבל את דמי התאונה שמגיעים לו החל מהיום החמש עשרה לאחר יום התאונה, כאשר אין אפשרות לקבל תשלום רטרואקטיבי גם על ארבע עשר הימים הראשונים.

מי שנפגע בחוץ לארץ

מי שנפגע בחוץ לארץ יוכל להיות זכאי לתשלום דמי התאונה המגיעים לו רק החל מיום הגעתו לארץ, כשאין אפשרות לקבל תשלומים אלו בחו"ל.

כיצד מערערים על החלטות המוסד לביטוח לאומי אם תביעתי לא התקבלה?

כמו כלל התביעות שמוגשות לביטוח הלאומי, גם תביעת דמי התאונה היא תביעה שנתונה לשיקול הדעת המלא של המוסד, שיכול לדחות אותה אם יראה לנכון. החלטות שכאלה אינן החלטות סופיות, וניתן לערער עליהן בפני הוועדה לבדיקה מחודשת של החלטת פקיד התביעות או בפני בית הדין לעבודה (שאחראי על פעולתו של הביטוח הלאומי).

אנו ממליצים למי שפונה לוועדה זו או לבית המשפט לענייני עבודה להיוועץ עם מומחה בתחום לפני הגשת הערעור, וזאת משום שמרגע שערעורך נדחה אין אפשרות לערער בשנית.

אם לאחר קריאת מאמר זה נותרו לכם שאלות בנושאי ביטוח לאומי תאונות אישיות, או אם אתם או מי מיקיריכם נפגע בתאונה העומדת בתנאים המוצגים לעיל, אתם מוזמנים לפנות אלינו, ולקבל מאיתנו ייעוץ מקיף ומקצועי, מכל הלב.