כל מה שצריך לדעת על: אובדן כושר עבודה מלא

אובדן כושר עבודה מלא מזכה את האדם שסובל ממנו בזכויות שונות מגופים שונים, דבר שעשוי ליצור בלבול רב וחוסר מיצוי של הזכויות הללו. בדיוק בשביל זה אנחנו כאן, עם כל מה שצריך לדעת על אובדן כושר עבודה מלא. 

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב בו בעקבות נכות, שנגרמה עקב תאונה, פציעה, מחלה או מום מולד, אדם מאבד את כושר העבודה שלו ב-75% ומעלה. כפי שניתן לשים לב, על אף השם המבלבל אובדן כושר עבודה מלא כולל בתוכו גם מצבים בהם אין אובדן כושר עבודה של 100%, שכן גם מצבים פחותים בחומרתם לרוב מונעים מבעל הנכות להשתכר בפועל.

באופן טבעי, מצב כזה, בו אדם מאבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט, בין באופן זמני ובין באופן קבוע, הוא מצב קשה מאוד עבור כל אדם, ובוודאי עבור אדם שיש לו תלויים. ועל כן, מעטים מאוד הם האנשים שלא מבוטחים מפני מצב כזה באחד הביטוחים שנפרט להלן.

סוג ביטוח ראשון: גמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי

נפתח בסוג הביטוח הנפוץ ביותר, ביטוח שיש כמעט לכל תושב ישראל, הביטוח הלאומי. הביטוח הלאומי מציע לאנשים שאיבדו את כושר העבודה באופן מלא מכל סיבה שהיא גמלת נכות כללית.

תנאי הזכאות

בדומה לכל זכות שמעניק הביטוח הלאומי גם לגמלת נכות כללית תנאי זכאות ספציפיים שיש לעמוד בהם על מנת להיות זכאי לה, ואלו הם:

1. המבקש מבוטח בביטוח לאומי – כאמור, תנאי זה לרוב אינו מהווה בעיה שכן כל אזרח ישראלי שמשלם את דמי הביטוח הלאומי כחוק נחשב למבוטח.
2. המבקש הינו בגיל העבודה, כלומר בין גיל 18 לגיל הפרישה.
3. המבקש אינו משתכר בפועל מעל לתקרה הקבועה בחוק שעומדת על 6,331 ₪ (נכון לשנת 2021).
4. למבקש נקבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או 40% ובתנאי שאחד הליקויים בנפרד מהאחרים נקבע ל-25% נכות לפחות.
5. אובדן כושר העבודה של המבקש עומד על 50% לפחות. יש לשים לב שבדרישה זו מציע בעצם הביטוח הלאומי גמלה לא רק למי שסובל מאובדן כושר עבודה מלא, אלא גם למי שסובל מאובדן כושר עבודה חלקי.

ההליך

הליך קבלתה של קצבת נכות כללית מורכבת למעשה משני הליכים שונים: קביעת אחוזי הנכות הרפואית על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, וקביעת דרגת אי הכושר על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי בעקבות המלצות הרופא ופקיד השיקום.

רק מי שתביעתו עומדת בתנאי הזכאות הראשוניים, של שיעור הנכות הנדרש, יעבור לדיון אצל פקיד השיקום. לאחר קבלת ההחלטה על ידי פקיד השיקום תימסר הודעה לתובע, ולאחר 90 יום מיום קביעת דרגת אי הכושר יתחיל התובע לקבל את הקצבה באופן קבוע.

כמובן שניתן לערער בכל שלב, הן בשלב הוועדה הרפואית והן בשלב החלטתו של פקיד התביעות, אך יש לשים לב ללוחות הזמנים ולהכין את הערעור היטב, מומלץ בעזרתו של עורך דין, שכן לעיתים לא תהיה כבר הזדמנות נוספת.

הקצבה

מי שאכן נקבעה לו דרגת אי כושר מלאה על ידי פקיד התביעות, כלומר ששיעור אובדן כושר העבודה שלו עולה על 75%, יהיה זכאי לקצבה חודשית בסך 3,321 ₪ בחודש (נכון לשנת 2021).

סוג ביטוח שני: ביטוח אובדן כושר עבודה של קרן הפנסיה

סוג הביטוח השני גם הוא ביטוח שיש לרוב מוחלט של האנשים העובדים, והוא ביטוח אובדן כושר עבודה של קרן הפנסיה.

רבים אינם יודעים זאת, אך קרן הפנסיה מבטחת אותנו מפני אירועים שונים, אחד מהם הוא גם אובדן כושר עבודה מלא או חלקי. מכיוון שעל פי חוק היום כל עובד, בין שכיר ובין עצמאי, מחויב להפריש פנסיה, כל עובד למעשה מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה.

תנאי הזכאות

תנאי הזכאות לקצבה מקרן הפנסיה בגין אובדן כושר עבודה משתנים מעט בין קרן פנסיה אחת לאחרת, אך ישנם מספר כללים בסיסיים שנכונים לכולם:

1. מידת אובדן כושר העבודה של המבוטח עולה על 25% – חשוב להדגיש כי את דרגת אי הכושר קובעת וועדה מיוחדת של קרן הפנסיה, שאינה כפופה בהחלטותיה לוועדה של הביטוח הלאומי.
2. המבוטח אינה מסוגל לעבוד בעבודתו הקודמת או בעבודה אחרת המתאימה לכישוריו ולהשכלתו.
3. חוסר היכולת לעבוד נמשך מעל ל-90 יום.

הקצבה

במקרה בו נקבע למבוטח אובדן כושר עבודה מלא על ידי הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית בסך 75% ממשכורתו טרם הפציעה. קצבה זו תשולם לו החל מ-90 יום לאחר הפציעה ועד לסיומה של הפוליסה, אשר מתרחשת בדרך כלל בהגיעו של המבוטח לגיל הפרישה.

סוג ביטוח שלישי: ביטוח אובדן כושר עבודה של חברת ביטוח

הסוג השלישי של ביטוח בו נדון הוא ביטוח אובדן כושר עבודה של חברת ביטוח. הדיון בסוג ביטוח זה הושאר לסוף מכיוון שהוא בדרך כלל רלוונטי לפחות אנשים, שכן בניגוד לשני הביטוחים האחרים, אין חוק שמחייב כל אדם לבטח את עצמו בביטוח אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח חיצונית.

תנאי הזכאות

תנאי הזכאות לקצבה מביטוח אובדן כושר עבודה משתנה בהתאם לסוג הפוליסה, כאשר ניתן לחלק את הפוליסות לשלושה סוגים:

1. ביטוח מקצועי – משמעותו של ביטוח כזה היא שבכל מקרה בו המבוטח אינו יכול להמשיך ולעבוד בעבודתו הקודמת הוא יהיה זכאי לקצבה.
2. ביטוח לכל "עיסוק סביר" – משמעותו של ביטוח כזה היא שבכל מקרה בו המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר, התואם את כישוריו ואת השכלתו, גם אם אינו אותו עיסוק בו עסק לפני הפציעה, הוא יהיה זכאי לקצבה.
3. ביטוח לכל עיסוק – ביטוח כזה מעניק זכאות לקצבה אך ורק אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא, גם כזו שאינה דומה לעבודתו הקודמת ושאינה תואמת את כישוריו ואת השכלתו.

הקצבה

בדומה לקצבה שמעניק ביטוח אובדן כושר העבודה של קרן הפנסיה, גם במקרה של ביטוח חיצוני הקצבה המתקבלת בגין אובדן כושר עבודה מלא תעמוד על 75% משכרו של המבוטח קודם לנכות.

יש לשים לב שחלק מן הפוליסות קובעות תנאי קיזוז עם קצבת הנכות הכללית שמשלם הביטוח הלאומי, ועל כן הסכום שישולם בפועל למבוטח עלול להיות נמוך יותר.

עוד חשוב להדגיש שאם אדם מבוטח בביטוח כושר עבודה הן על ידי קרן הפנסיה והן על ידי ביטוח פרטי אין משמעות הדבר שהוא יקבל קצבה כפולה, ועל כן אין טעם להחזיק כפילות ביטוח שכזו.

סיכום

בפני אדם שסובל מאובדן כושר עבודה מלא אפשרויות רבות, אך כולן סבוכות ומורכבות. כל זאת, בנוסף למצב האישי הרגיש בו שרוי המבוטח שנאלץ לכתת רגליו בין הגורמים השונים על מנת לקבל את המגיע לו, עשוי ליצור קטסטרופה של ממש.

על מנת למנוע זאת, מומלץ לפנות כבר בקרות האירוע מחולל הנכות לעורך דין שמתמחה באובדן כושר עבודה מלא ולהיוועץ עימו. עורך דין כזה יוכל ללוות את המבוטח בכל הליכי התביעה מול הגורמים השונים, ולהביא בסופו של דבר למיצוי זכויותיו באופן המלא ביותר.