כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות

אדם נכה שמגיש תביעת נכות לטיפול המוסד לביטוח לאומי, עשוי להיות זכאי לקבלת תשלום של סכום חד פעמי גבוה, לפני קבלתה של גמלת הנכות החודשית שלו. זאת כמובן בהינתן שאותו מבוטח אמנם עומד בתנאי הזכאות לקבלת תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות, כאשר ניהול תקין של תביעת הנכות הוא קריטי למימוש הזכות במלואה.

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

מהם תנאי הסף לקבלת גמלת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי?

גמלת נכות כללית משולמת למבוטח ככל שהמוסד לביטוח לאומי משתכנע כי בשל נכות רפואית שממנה אותו אדם סובל או בעקבות כמה סוגים של נכויות רפואיות, הוא איבד מיכולתו לעבוד לפרנסתו באופן חלקי או מלא, או שהיה מנוע מכך מלכתחילה. נכות כזו עשויה להוות תוצר של פגיעה גופנית, קוגנטיבית, רגשית, כמו גם להופיע בהינתן מחלות מסוגים שונים.

חשוב לדעת כי דרגת הנכות הרפואית של המבוטח אשר תובע את קבלתה של גמלת הנכות הכללית, וכן דרגת אי הכושר – הן הבסיס למימוש הזכות לקבלת הקצבה. אלו נקבעות בידי הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, כשם שנסביר בשורות הבאות.

תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות
תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות

מהו פרק הזמן שעבורו ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות?

קבלת תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות, אפשרית עבור עד שנה אחורה מן המועד שבו הוגשה תביעת הנכות. בנוסף לכך חשוב לדעת כי ישנה תקופת אכשרה שלפיה הגמלה משולמת רק בחלוף תשעים ימים מן המועד בו אחוזי אי הכושר המזכים את המבוטח בגמלת הנכות נקבעו. כמו כן, היה ומשולמים למבוטח דמי מחלה, גמלת הנכות הכללית של הביטוח הלאומי, תשולם רק כעבור התקופה שבה דמי המחלה משולמים.

זאת כאשר על פי רוב, תשלום הגמלה יתבצע ביום ה- 28 מדי חודש. בהקשר זה חשוב לציין כי כאשר כושר תפקודו של המבוטח נפגע בשל אירוע בעל אופי תאונתי או בעקבות תאונת עבודה – באפשרותו לתבוע מהביטוח הלאומי גם פיצויים בגין 3 החודשים הראשונים שלאחר הפגיעה, באמצעות הגשת בקשה לתשלום דמי פגיעה / תביעה לתשלום של דמי תאונה.

 

מה משמעותו של תשלום רטרואקטיבי בביטוח לאומי נכות?

תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות, הינו התשלום הראשוני שישולם למבוטח בעבור התקופה שקדמה לקבלתה של גמלת הנכות החודשית שלו.

לצורך העניין, אם מבוטח הגיש תביעת נכות כללית לביטוח הלאומי בינואר 2022 כאשר בפברואר הוא נדרש להתייצב בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי לקביעת אחוזי הנכות שלו ובחודש מרץ נכותו הוכרה ככזו שהופיע כבר החל מדצמבר 2021, הוא יהיה זכאי לקבלת גמלת נכות בגין החודשים שחלפו בין דצמבר 2021, ועד פברואר 2022 כולל – רטרואקטיבית כתשלום אחד חד פעמי. לכן זהו האינטרס של התובע להוכיח כי נכותו הייתה קיימת עוד טרום הגשת התביעה בפועל.

 

על מימוש הזכות לתשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות לנפגעי עבודה

המשמעות של הכרה רטרואקטיבית בנכות של נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי, היא שהתשלום של קצבת הנכות מעבודה, או של המענק החד-פעמי עבורה, יחושב רטרואקטיבית, עבור התקופה שקדמה למועד בו תביעת הנכות מעבודה הוגשה בפועל.

פירוש הדבר הינו, שלמרות שהנכות מעבודה הוכרה בביטוח הלאומי בפועל, בחלוף תקופה מסוימת מהפגיעה בכושר עבודתו של התובע – התשלום בגין נכותו מעבודה, יועבר אליו רטרואקטיבית – גם בגין החודשים שכבר עברו מאז תחילת הנכות.

לעניין זה, יש להבין בראש ובראשונה כי בסעיף 296 א' של חוק הביטוח הלאומי משנת 1995, נקבע העיקרון הכללי אשר לפיו כל תביעה לגמלה בביטוח הלאומי, יכולה להיות מוגשת בתוך לא יותר משנה מהמועד שבו עילת התביעה נוצרה. זהו הבסיס לקבלת מלוא התשלום לו זכאי על פי חוק המבוטח.

לכן במידה שעסקינן בתביעה לקבלת קצבת נכות מעבודה, היא משולמת רטרואקטיבית, גם עבור המועד שבו הנכות הופיעה לראשונה, בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי. זאת כאשר במקרה של מענק נכות מעבודה, הוא משולם בהיקף מלא, לפי מכפלה של סכום גמלת הנכות החודשית ב- 43 חודשים, בהתאם לסעיף 107 בחוק הביטוח הלאומי.

יחד עם זאת, ככל שהתביעה מוגשת באיחור, אחרי חלון הזמן הפורמלי להגשתה (12 חודשים מהתאריך שבו נוצרה עילת התביעה), סכום הגמלה המשולמת מתקזז כך שלא יכסה תקופה העולה על שנה ממועד הגשתה של התביעה. במצב זה, מענק העבודה משולם בהינתן שהתביעה לקבלתו הוגשה לפני ש- 18 חודשים חלפו מהמועד שבו נוצרה העילה לקבלתו. זאת כשחודשי השיהוי מנוכים מסכום המענק המחושב על פי הנוסחא שהובאה לעיל.

בהקשר זה, התעוררה לא אחת השאלה: איך נקבע המועד להיווצרותה של עילת התביעה, שהגדרתו היא חיונית להגשת התביעה לקביעת אחוזי הנכות מעבודה, על פי סעיף 296 א' בחוק הביטוח הלאומי. סוגיה זו התעוררה לאור העובדה שעל מנת לממש את הזכות לקבלת קצבת נכות מעבודה, יש צורך להגיש 2 תביעות בנפרד:

  1. תביעה להכרת האירוע בחזקת תאונת עבודה – לשם קבלת דמי פגיעה למשך 90 ימים.
  2. במידה והמבוטח נותר עם נכות מהתאונה לאחר 90 ימי הזכאות לדמי פגיעה – תוגש גם תביעה לקביעת אחוזי נכות מעבודה, לשם קבלת גמלת הנכות מעבודה.

 

איך מוכיחים את מועד תחילת הנכות לטובת קבלת תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות?

כדי לקבל תשלום רטרואקטיבי בגין תקופת נכות קודמת, הנכה יידרש לספק לביטוח הלאומי תימוכין לטענתו כי נכותו הופיעה במועד מוקדם מזה שבו הוגשה תביעת הנכות בפועל. לצורך העניין, מבוטח שסבל מהפרעה נפשית שפגמה בכושר עבודתו, כבר בינואר 2022 ופנה לראשונה לפסיכיאטר בפברואר 2022 כדי לקבל סיוע ומאז נפגש עם אותו הרופא מדי חודש.

עבור אותו אדם, הוכחת מועד תחילת ההפרעה, תעבור בהצגת סיכום הפגישה הראשון שניתן לו על ידי הפסיכיאטר בחודש פברואר 2022. באם אותו מבוטח יציג לביטוח הלאומי תיעוד רפואי ממועד מאוחר מזה, התאריך של תחילת הנכות עלול להקבע על פי התאריך בו אותו האישור נוצר. לכן חשוב מאוד שבפני הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי, יוצג התיעוד הרפואי המוקדם ביותר שבו הליקוי הרפואי אובחן בראשונה.

 

המגבלות הנוגעות לתשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות

התשלום הרטרואקטיבי מטעם הביטוח הלאומי בעבור חודשי נכות קודמים, תלוי בסוג תביעת הנכות המדוברת ותאריך תחילת הנכות, שמשתנה על פי הדין. לדוגמא, בענף הנכות הכללית תשלום רטרואקטיבי על נכות מוצע בעבור 12 חודשים בלבד, בעוד שבענף שירותים מיוחדים, ניתן לקבלו בעבור עד חצי שנה אחורה ולא יותר. לפיכך, חשוב במיוחד לוודא מהו המועד הכי מוקדם שממנו אפשר לקבוע את תחילת הנכות, בהתאם לסוג התביעה המוגשת.

 

בשורה התחתונה

הזכות לתשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות, היא כאמור נגזרת של תאריך תחולת הנכות, המשתנה מענף לענף במוסד לביטוח לאומי. לכן חשוב מאוד להסתייע בעורך דין המתמחה בהגשת תביעות ביטוח לאומי, גם ובפרט כאשר מדובר בתביעת נכות אשר מוגשת מחוץ למסגרת הזמנים המוגדרת בחוק. ליווי של עו"ד ביטוח לאומי הבקיא בהוראות החוק יכול לסייע לכם במידה ניכרת במימוש הזכות לקבלת תשלום רטרואקטיבי ובהגדלת היקף הזכאות.

 

שאלות ותשובות נפוצות על תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות

להלן 4 שאלות שמתעוררות לעיתים קרובות בהקשר לנושא של תשלום רטרואקטיבי ביטוח לאומי נכות:

תשלום רטרואקטיבי בביטוח לאומי נכות, הוא תשלום שהמוסד לביטוח לאומי משלם לנכים עבור התקופה שקדמה לקבלת גמלת הנכות החודשית שלהם, ככל שהמבוטח מצליח להוכיח שהנכות החלה טרום הגשת התביעה לגמלת הנכות.

קבלת תשלום רטרואקטיבי מביטוח לאומי על נכות, אפשרית בגין תקופה שאינה עולה על 12 חודשים אחורה מהמועד בו תביעת הנכות הוגשה לביטוח הלאומי.

כדי לקבל תשלום רטרואקטיבי בגין תקופת נכות קודמת, הנכה יידרש לספק לביטוח הלאומי הוכחות לטענתו שהנכות הופיעה בשלב מוקדם מזה שהוא הגיש בו את תביעת הנכות שלו בפועל. לשם כך חשוב להציג לוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, תיעוד רפואי מהמועד המוקדם ביותר בו הבעיה אובחנה במקור.

הזכאות לתשלום הרטרואקטיבי בביטוח הלאומי בגין חודשי הנכות קודמים, כמו גם היקפה, תלויים בסוג של תביעת הנכות שהוגשה ותאריך תחולת הנכות, המשתנה על פי החוק מענף לענף בביטוח הלאומי.

תוכן עניינים