תביעת סיעוד

תקציר

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

להגיע למצב סיעודי זה לא מקרה נדיר בימינו, אריכות ימים או פציעות קשות – תביעת סיעוד היא משהו שלא מעט מאיתנו מוצאים את עצמנו מתעסקים איתו בלשלב מסויים.

 

לא משנה מה גילך או אפילו המצב הבריאותי שלך, כנהג, הולך רגל או רוכב על דו גלגלי – פגיעות בכבישים הן נפוצות מאוד.

 

פיצויים - פייפר כהן

הזדקקות לעזרה פיזית אישית עקב מצב בריאותי זמני או קבוע, בהתקיים ביטוח סיעודי או תביעת סיעוד בעקבות מחלות המביאות לרמה סיעודית, היא משמעותית עבור רבים שמגיע להם סיוע מסוג זה במסגרת זכויותיהם.

 

מי שחושב על לעשות ביטוח סיעודי מתעניין בפרטים כמו מה נחשב לרמה סיעודית, מתי אני נמצא במצב סיעודי או מתי ניתן להגיש תביעת סיעוד. להלן כל הפרטים בגין תביעת סיעוד.

 

תביעת סיעוד עקב פגיעה או מחלה

אינה בהכרח רלוונטית רק עבור אנשים בגיל השלישי ונכונה גם למקרים בו נזקקים לעזרה בפעולות פיזיות אלמנטריות בכל גיל.

 

הזכאות לסיוע סיעודי טמון בהסכם עם חברת הביטוח ופירוט הסיטואציות בגינן יקבל המבוטח פיצויים, לרוב עלולים להגיע לרמת של פגיעה סיעודית עקב חבלה או מצב רפואי.

 

ישנה אפשרות לעשות ביטוחים סיעודיים במספר חברות כך שאם הגעת למצב סיעודי תוכל להגיש תביעה סיעודית עבור כל אחת מהפוליסות ולקבל מענק סיוע מכל אחת מהן בנפרד.

 

הרבה מאיתנו בכלל לא חשבנו על לעשות ביטוח סיעודי או לא יודעים שכבר יש להם ביטוח סיעודי. אלה שכן, לרוב חסרי מושג לגבי היקף הביטוח שמכסה אותם.

ישנה אפשרות לבדוק מה סוג הביטוח הסיעודי שלך, באיזו חברה ומה הוא כולל עבור מצב סיעודי באתר האינטרנט הר הביטוח שיתן לך את הפרטים האלה.

 

לאחר בירור בו גילית מהי חברת הביטוח הסיעודי שלך הכי רצוי לבדוק מול החברה עצמה מה תנאי הפוליסה העדכניים וכמה הצטבר במקרה שתגיע לרמת סיעוד מסוימת.

אין זמן מוגדר בו נהיים סיעודיים אך כמובן שהצורך בסיוע סיעודי הכי נפוץ לעת זיקנה. אפשר להגיע לרמה סיעודי לאחר חבלה קשה כמו התנגשות רכב, פגיעות בעבודה, עצמות שבורות, מחלה רצינית וכו'.

 

כדי לדעת  אם אנו רשאים להגיש תביעת סיעוד עלינו לבחון אם התנאים בפוליסה תואמים את מצבנו הסיעודי.
כדי לוודא שאם יהיה צורך בעזרת סיעוד עדין תהיה אפשרות להתנהלות כלכלית, רבים רוכשים פוליסה למקרה סיעודי וסומכים על קבלת מענק מחברת הביטוח במקרה כזה.

 

לא אחת,  אנשים שרכשו את פוליסת הסיעוד והגיעו למצב סיעודי מוצאים את עצמם  מתמודדים מול ניירת מסורבלת ומעמסה שרירותית שחברות הביטוח מערימות. אם חלית או נחבלת וברשותך קיימת פוליסה סיעודית אותה ברצונך לפדות כדאי לפנות לעורך דין מומחה תביעות סיעוד שיעשה את התהליך פשוט עבורכם ויהיה מגן ועוגן משפטי מול הסחבת של חברות הביטוח.

מגוון ביטוחים סיעודיים שכדאי לבחון באם קיימים ברשותכם

 

פוליסה ביטוח סיעודית של קופות החולים

פוליסה דרך קופת חולים היא מפוקחת – קביעת רמה סיעודית ותנאיה שווים בכל קופות החולים, ההבדל העיקרי שכדאי להתחשב בו על פי צריך שירות הלקוחות שניתן למבוטחים. ניתן לרכוש פוליסה למקרה סיעודי דרך קופת החולים לרוב כביטוח משלים.

 

פוליסה קבוצתית

זו היא פוליסה הכללה ביטוח סיעוד והיתה תקפה עד דצמבר 2017 , נרכשה לרוב בידי וועדי עובדים של מקומות עבודה מרובי עובדים. החל מינואר 2018 בוטלו הביטוחים הקבוצתיים ושונעו לפוליסות פרטיות בהן חל גם ביטוח סיעודי.

 

פוליסה אישית

ביטוחים סיעודיים מסוג זה נרכשו בעזרת סוכן פוליסות אישי, ישנה אפשרות לרכישת ביטוח מקיף ונרחב שבזכותו אין צורך בביטוח דרך קופות החולים או אפשרות אחרת לרכישת ביטוח משלים עבור מצב סיעודי דרך קופת החולים.

 

סעיף סיעודי בחיסכון הפנסיוני

יש לוודא שבקרן הפנסיה שלך מופיעה פיסקה הקובעת שבמצב נכות המדרדר למצב סיעודי תהיה זכאות תוספת לפנסיה.

 

תת סעיף  69.3 לתקנון ההומוגני של קרנות הביטוח פנסיוני קובע:

 

“קצבת נכות לנכה סיעודי תחושב על ידי הכפלת קצבת הנכות כאמור בסעיף 69.1 בשיעור של 133%, במידה וקצבת הנכות המשולמת לא תעלה על השכר הקובע”.

 

ביטוח סיעודי על בסיס שיפוי:

ביטוחים שונים כוללים מסגרות מגוונות של קצבת כספים, ישנה מסגרת הכוללת מענק יציב על בסיס חודשי ויש מסלול המזכה רק בהשבת כספי החיובים החודשיים של בעל הפוליסה אשר מתגורר במעון סיעוד.

 

במקרה של ביטוח מסוג זה הזיכוי יתבצע בעת הגשת חשבונית חיוב עבור טיפולים סיעודי עליהם שילם המטופל בעצמו. ההגדרה של 'שיפוי' במקרה הזה היא השבת הסטטוס לכנו ומשמעותה היא השבת התשלומים שנעשו ישירות בעקבות מצבו הבריאותי של המבוטח כגון תשלום על מגורים במעון סיעודי.

 

מענק יציב מתייחס לרמת פיצויים מוסכמת המצויינת בפוליסה שתיתן בעת עמידה בקריטריונים המצוינים בפוליסה ואין בהם תנאי ישיר להוצאותיו של המטופל.

 

מהי רמה סיעודית?

חוסר יכולת לתפקד ברמה השגרתית או האינטימית היא מצב שיכול לזכות אדם בעת הגשת תביעת סיעוד ולקבל פיצויים או עזרה סיעודית. מקרה נוסף בו ניתן לקבל הכרה לרמה סיעודית היא מצב של שיטיון המביא להכרח וצורך בפיקוח צמוד.

 

האוכלוסיה בה מצב של שיטיון הוא הנפוץ ביותר היא מבוגרים הסובלים לרוב גם מסוגים שונים של דמנציה מה שבעיקר מתבטא בליקויים של שיקול דעת ופגיעה בפעולות קוגניטיביות. אנשים הסובלים משיטיון נקראים גם השפה המקצועית 'תשושי נפש'.

תסמינים שניתן להבחין בהם כאשר אדם סובל מדמנציה עקב תשישות נפש הם חוסר התמצאות במרחב, בעיות זיכרון, התפרצויות כעס, חוסר תיאבון, נדודי לילה וכו'.

מצב זה אינו ניתן לריפוי וצפוי להדרדר.

 

מצב סיעודי בהגדרתו הבסיסית ביותר:

חוסר תלותיות בביצוע פעולת שכיבה, ישיבה או קימה.

חוסר תלותיות בביצוע פעולות של התלבשות והתפשטות.

חוסר תלותיות בביצוע פעולות ניקיון גופני בין היתר בחינת כניסה ויציאה ממתחם הרחצה.

חוסר תלותיות בביצוע פעולות צריכת מזון או נוזלים.

חוסר תלותיות בביצוע פעולות של שליטה בסוגרים.

חוסר תלותיות בביצוע פעולות ניוד עצמי.


*צליחת הניוד בסיוע של מתקן ידני, מכני או חשמלי לא תזכה בהכרה של ליקוי בתנודה.

הגדרת בעל הפוליסה ברמה סיעודית מותנית בעמידה (או חוסר יכולת עמידה) לפחות בשלושה מתוך ששת הסעיפים המוזכרים לעיל.

 

לדוגמא, במעמד הבחינה שמבצע איש מקצוע רפואי מטעם חברת הביטוח לסעיף המתייחס לפעולות התלבשות והתפשטות בשני אספקטים- יכולת תפקוד ראוי בביצוע פעולות מעל האגן או מתחת לאגן.
בחלק שמתחת לאגן תיבחן בין היתר היכולת לגריבת גרביים או לבישת מכנסיים וגיבוי הקושי של הפעולה במסמכים רפואיים. בשלב בחינת תפקוד החלק מהאגן ומעלה תיבחן היכולת התפקודית ובאם קיים ליקוי רפואי הגורם לקושי.

גיבוי של המגבלה בעזרת מסמכים ונימוקים רפואיים עבור הבודק מטעם חברת הביטוח לקשיים בתפקוד וביצוע פעולות אלמנטריות בעזרת פלגי הגוף השונים יעלה את הקוגניציה של מצבכם הסיעודי ולרמת פיצויים התואמת את הליקוי בתפקוד ממנו סובל המבוטח.

 

אופן ביצוע הבדיקה פרטנית ליכולת התנועה

גיבוי בצורת מסמכים רפואיים הם המים והלחם של חברות הביטוח בכל הקשור לתביעות סיעודיות וגם אם במעמד הבדיקה הובע ליקוי תפקודי שלא הוצג לגביו אישור רפואי, במעמד התביעה ישנה מידה רבה של סבירות שקושי זה לא יזכה את התובע בפיצויים המגיעים לו.

תשישות נפש נמדדת על פי אמות מידה מוגדרות בעת בדיקות פיזיולוגיות ונוירולוגיות. בין הקריטריונים מתבצעת הערכה של מידת התקשורת של החולה עם סביבתו באופן מילולי או אחר, תפקוד השמיעה והראיה וכן האורנטציה של הזמן והמרחב.


בדיקות נוספות מבוצעות באספקט של תנועות בלתי נשלטות, רמת תפקוד בביצוע פעולות אלמנטריות כגון אכילה ושתיה, יכולת שמירה על היגיינה אישית ושליטה על סוגרים. מדדים פיזיים נוספים שייבחנו הם מסת הגוף, תיאום תנועות בכלל הגפיים, אופן התניידות ועוד.

 

איזה מבין בעלי התפקידים מכריע לגבי מטופל במצב סיעודי?

את המילה האחרונה לרוב נותן בעל מקצוע רפואי האמון מטעם חברת הביטוח ופועל על פי קריטריונים ומבדקים קבועים מראש.

בעת הגשת תביעת סיעוד נוהגת חברת הביטוח לשלוח נציג מטעמה שתפקידו להעריך ולבחון את מידת הזכאות והפיצויים שיקבל המטופל בהתאם לרמת תפקודו ועל פי ההסדר מול חברת הביטוח.

במפגש עם נציג חברת הביטוח יתבקש התובע והמסייע לו לענות על מספר סוגיות שיעלה הבוחן וכן להציג אסמכתאות רפואיות התומכות בדבריהם.

 

האסמכתאות הרפואיות מהוות משקל רב מערך התביעה ומשמשות כראיות מבוססות למצבו הפיזי של התובע ומצבו הסיעודי לכן רצוי שיהיו יסודיים וקפדניים בפרטים עד כמה שאפשר.


לדוגמה, אם לטענתך יש לך קושי בתפקוד אלמנטרי של לבישה והתפשטות בחלקים שמעל ומתחת לאגן, בנוסף לבדיקה הפיזית שיבצע לך נציג החברה רצוי מאוד להציג גם אסמכתאות רפואיות התומכות בעבודה שיש לך קושי כזה.


אם לטענתך יש לך חוסר מסוגלות להיגיינה אישית הדורשת עמידה ממושכת תידרש להציג אישורים רפואיים לכך שאתה סובל מליקוי באיזון הגוף.
אישורים מפורטים, עדכניים ומקיפים ככל האפשר יעלו את האפשרות להכרה מרבית להיותכם במצב סיעודי ברמה משמעותית.

 

בחינה של מצב סיעודי על פי פוליסת הביטוח מתפצלת לשני קריטריונים

מבדק ה-Activities of daily living – ADL- בוחן את רמת התלותיות של אדם בסיוע עבור תפקוד אלמנטרי שגרתי. נימוקים לגבי חוסר כשירות המבוטח לעשיה עצמאית של אספקטים אלה תיבחן אל מול הפרמטרים של הפוליסה ביחס ישיר מול הליקוי ומיקומו בהתאמה- מעל האגן, תחתיו או שניהם.

 

טענה לליקוי תפקודי שאינו יגובה באסמכתאות רפואיות או אסמכתאות שנויות במחלוקות שאינן מספיק מוגדרות בהתאם לתפיסה המשפטית של חברות הביטוח עלולה להביא לחוסר הכרה בפיצויים עבור הקושי שלך.

 

בחינת מצב מנטלי – תיעשה בעזרת מבחן קצר לאבחון מנטלי הנקרא גם 'מבחן מיני-מנטל'.
בבדיקה זאת יעלה הבוחן שאלות ויתבקש הנתבע לבצע מספר פעולות פרקטיות שיתנו אינדיקציה ויעזרו להעריך את מצבו הקוגניטיבי בעיקר במקרים של תשישות נפש ואבחון קושי עקב מחלות דמנטיות שונות.

 

מעמד זה מביא לביטוי את הפגיעות בזיכרון לזמן קצר, ליקוי באוריינטציה של הזמן והמרחב, קושי בביצוע תרגילי מתמטיקה בסיסיים ופגמים נוספים בתפקוד.

ליקוי קוגניטיבי המעיד על רמת דמנציה מתקדמת כגון אלצהיימר יימדד על פי תוצאה מספרית של 1-30 כאשר מי שאין לו ליקוי כלל יקבל תוצאה של 30, מה שאומר שככל שהתוצאה שתתקבל תהיה נמוכה יותר כך רמת הליקוי קריטית יותר.

 

מחלות הפוגעות בתפיסת הזמן והמרחב, גורמות לבעיות זיכרון וקשיים קוגניטיביים המביאים לליקוים ביכולות החשיבה והתקשור של החולה עם הסביבה החיצונית נכנסים כולם תחת ההגדרה של המושג 'קהיון' בעברית או 'דמנציה' בלועזית. המחלה עלולה להתפתח בעקבות מקרי שבץ מרובים או מחלות רקע והביטוי הנפוץ ביותר לליקוי היא מחלת האלצהיימר.

כאשר החולה מגיע למצב של קהיון מתקדם זה אומר שהדמנציה נמצאת בפאזה הסופית שלה.  אין חולה שלא יגיע למצב הזה בזמן של בין 3-6 שנים מהרגע בו אובחן הקהיון אצל החולה. מרגע שהגיעה לפאזה הסופית, תוחלת החיים של החולים בה נמשך בין מספר חודשים לכמה שנים.

 

סימני זיהוי לחולה בדמנציה בשלב מתקדם:

האימפקט של מחלת הדמנציה הוא גם פיזי ולא רק קוגניטיבי אך מתבטא שונה אצל כל חולה, חוסר זיהוי של האנשים הקרובים אליו ביותר יכול להעיד על כך שהחולה נמצא בפאזה הסופית של המחלה.
חוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי ותלות סיעודית, חוסר היכולת לדבר באופן שוטף, הפרעות אכילה, חום גוף גבוה, זיהומים ודלקות פנימיות הם ביוטיים לאימפקט הפיזי של מחלת הדמנציה בפאזה הסופית שלה.

קהיון נחשב למחלה סופנית, אין מי שחלה בה והבריא או האריך שנים וכן מפני שגורמת לעיתים קרובות לסיבוכים רפואיים המידרדרים למצב בריאותי פאטלי כמו דלקת ריאות, גידול תאים סרטניים, הפרעות תזונה וכו'.

 

תביעת סיעוד בגין מחלת הדמנציה:

כמו שנאמר, הדרך הנפוצה בידי בה חברות הביטוח עובדות כדי לקבוע זכאות לסיוע סיעודי היא המסוגלות של החולה לעמוד לפחות ב-3 מתוך שישה פעולות אלמנטריות ויום יומיות כפי שהוגדרו בפוליסה.
הפרמטר הנבדל בבחינה זאת היא חוסר היכולת לשלוט בסוגרים, במצב כזה, חוסר מסוגלות  לבצע פעולה אחת נוספת תזכה את החולה במענק הסיעודי.

 

מצבים של אפיסת כוחות רגשית מוגדרים בעת פגיעה בכשירות המחשבתית והאינטלגציה של המטופל כולל זיכרון גרעוני, קושי של התמצאות בזמן ומקום ויכולת שיפוט לקויה המביאים למצב בו המטופל נדרש במעקב צמוד ועזרה פרטנית בהתנהלות היומיומית.
במקרים כאלה, כדי להוכיח קשר בין דמנציה או אלצהיימר לאפיסת כוחות הרגשית יש לספק תוצאות של תפקודים נוירולוגיים ואישור של רופא מומחה.

 

פרמטרים לקביעת אפיסת כוחות רגשית:

פגיעה בכושר השיפוט ורמת האינטליגנציה

גריעה ביכולת המחשבתית

קושי להתמצא במרחב הזמן והמקום מה שמביא להכרח בנוכחות טיפולית צמודה.

 פגיעה בזיכרון.

 

ראיות למצב סיעודי:

אותיות קטנות ומשתנים מינוריים אך משמעותיים עלולים להביא למצב בו חולה לא יקבל את הזכויות המגיעות לו בגלל זוטות של בירוקרטיה בעת הבדיקה לזכאות קצבת הסיעוד.


לדוגמא, כאשר בעל הפוליסה לא מוכן להכיר בכך שהוא צריך סיוע בפעולות אלמנטריות כמו נקיון והיגיינה אישית, התלבשות והתפשטות או צריכת מזון. אם לא יהיה אדם נוסף שיביא את הקושי לידיעת המומחה מטעם חברת הביטוח, הליקוי עלול לחמוק מעיניו ולהגיע למצב שאפילו לא תתבצע בדיקה של מצב היכולות הללו ובעקבות כך גם לא תתקבל הזכאות עבור קצבת סיעוד. הביטוי המילולי והפיזי של הקושי בגינו זכאי המטופל לקצבה סיעודית צריך להתבטא באופן נחרץ ומוחלט מטעם המטופל או מי מטעמו.

 

לפעמים, בפרץ אנרגיה מעורב בכעס וגאוותנות של אדם שלא מוכן להכיר בכך שזקוק לעזרה, יצליח החולה ליצור מצג שווא של רמת תפקוד עצמאית אשר ישקף את המציאות באופן לקוי ובהתאם גם את היקף המגבלה והקביעה עבור רמת הזכאות כפי שנזקק לה באופן סיעודי.

מהי תקופת המתנה?

ברגע בו אדם הופך לסיעודי באופן רפואי ורשמי ישנו פרק זמן שצריך להמתין עד לאישור זכאות למענק החודשי כפי שמצויין בפוליסה של הביטוח הסיעודי.

משך זמן ההמתנה נמשך לרוב בין 8-12 שבועות ודינמי בהתאם למצויין בפוליסה.

 

ולפיכך, מה הכוונה במושג תקופת אכשרה?

תחילת הספירה של תקופת האכשרה מתחילה בתאריך בו נחתם ההסכם הסיעודי בין המבוטח לחברת הביטוח ומסתיימת לאחר כמה שבועות עד חודשים בהתאם למפורט בפוליסה. זוהי תקופה בה מחוייב המבוטח להעביר תשלומים על הפוליסה אך טרם נכנס לתקופת ההמתנה.

 

פקיעת תוקפן של תביעות סיעוד

התקופה בה ניתן להגיש תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי היא פחות ארוכה מפקיעת תוקפן של תביעות אזרחיות אחרות וחלה עליה התיישנות לאחר 3 שנים. הסיבה בין היתר היא כדי להציג את תמונת המצב הבריאותית של החולה נאמנה למציאות ככל הניתן ובהתאם לכך לקבוע את רמת זכאותו.
 תביעה שהוגשה לביטוח לא מפסיקה את חישוב הזמן לפקיעת תוקף, השלב בו התיישנות על התביעה לא תהיה רלוונטית היא כאשר תגיע למעמד תביעה בבית הדין.

ישנן דרכים לעצור את תאריך פקיעת התוקף בעזרתו של עורך דין שיגיש בקשה רשמית ומוסדרת בה יפורטו סיבות רלוונטיות ברמה המשפטית להארכת תום האפשרות להגשת התביעה או הקפאת ההתיישנות לפני שתיק התביעה הגיע למעמד מול בית הדין.

 

המשמעות של התיישנות התביעה שלוש שנים אחורה היא לא גזר דין עבור התביעה הסיעודית כולה, הדבר היחיד שפקיעת התוקף גורמת לו היא חוסר האפשרות לזכאות עבור המענק בסקירה לאחור שמעל לשלוש שנים, כמו כן, זה ישפיע בהתאם גם על הזכאות לקבלת מענקי סיעוד בהמשך.

 

קצבת הסיעוד במהותה

דינמית בהתאם להסכם הביטוחי שנעשה במעמד החתימה. כשאתם מתעניינים ברכישת פוליסה סיעודית יש לבחון רמת המענק ואופן התשלום – האם על בסיס ירחי או מענק חד פעמי .

אל תשכחו שהמומחה הרפואי שנשלח על ידי חברת הביטוח לא שם כדי לשמור על האינטרסים שלכם!

 

 עו"ד שימצא בעת הבדיקה המתבצעת בידי המומחה של חברת הביטוח זה הוא צעד משמעותי על מנת למצות את מלוא זכויות המטופל שכן פעמים רבות מומחים מטעם חברת הביטוח יבצעו החלטות מוטות לטובת חברת הביטוח ויקבעו שאין בסיס לאחוזי נכות או אחוזי נכות מועטים ממה שמגיע למבוטח לפי מצבו הרפואי.
מומחים מטעם חברת הביטוח לבחינת רמת הסיעוד של המבוטח בביתו יהיו לרוב אנשי טיפול שיקומי, מתמחי גריאטריה או נירולוגיה.


מהלך הסקירה יהיה על פי המבדק שהוזכר מעלה לבחינת רמת התפקוד המטופל ויכולת ביצוע עצמאית של שש פעולות אלמנטריות הכוללות צריכת מזון ונוזלים, היגיינה אישית, שליטה על סוגרים, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות וניידות אוטונומית.
במידה והמומחה מטעם הביטוח לא מזכה את המטופל והתביעה מבוטלת במעמד חברת הביטוח רצוי לפנות לעו"ד מומחה שיפעל בכל הערוצים הרלוונטים על מנת לתקן את העוול ולעזור לכם לקבל את המענק לו אתם ראויים.

 

חוקרים, חקירות ומעקבים של חברות הביטוח

כחלק מנושא התביעות מול חברות הביטוח מצאנו לנכון לשפוך על ערוץ נוסף בו פועלות חברות הביטוח והוא האספקט של שליחת חוקרים לשטח לביצוע מעקב ואימות או הפרכת טענותיכם כפי שמופיעות בתביעת הסיעוד שהגשתם.


זו אינה המצאה וגם לא מצב נדיר, חברות הביטוח פועלות בדרכים סמויות ועקלקלות כדי להכשיל את התביעה נגדם ולמצוא ראיות לכך שהתובע אינו במצב סיעודי כמו שהוא טוען גם אם זה נוגע לפער מינורי או פרט שעלול להראות חסר חשיבות בין כתב התביעה ולפעולות בשטח אך בעל משמעות משפטית פטאלית.

 

ברוב המקרים, התחקות אחר המבוטח כפי שנתפס בעין המצלמה מציג אספקלריה שאינה נאמנה למצבו בפועל. יש להכיר בדרך פעולה זו, היא קיימת וחוקית לכן יש להיות ערים לכך שיתכן מאוד ולאחר הגשת התביעה הסיעודית יתבצע עליכם מעקב לבדיקת ההתנהלות ורמת התפקוד היומיומי.
יש להניח במידה רבה של סבירות שתתחדש ההתחקות אחריכם בשלב בו תצטרכו לבקש המשך תשלומים לאחר שפגה התקופה עבורה נקבעו התמלוגים.

 

כמו שאמרנו, התחקירנים בשטח פועלים בדרכים סמויות, עירנות לחריגויות בנוף או בשגרה והקשבה לתחושות בטן יכולים למנוע עוגמות נפש.

 

מעקב אחרי אדם בעקבות תביעה שהגיש אולי נשמע לנו מופרך ועל גבול הפושע אבל הדבר אכן מעוגן בחוק כל עוד אין פגיעה בפרטיות או בקטינים וזו פריבילגיה של חברות הביטוח על מנת לוודא שמבוטחים לא מרמים אותם. לצערנו, לא אחת קורה שהראיות מהתחקיר משקפות תמונת מצב מוטה ומעוותת שאינה נאמנה למציאות.

 

התמודדות מול חברות הביטוח והבדיקות הסיעודיות :

בחינה מדוקדקת של הפוליסה בידי עורך דין מומחה תבהיר את התנאים המדויקים של הביטוח.

לא אחת, על מנת לחזק את הבסיס של התיק המשפטי והרפואי כדאי לקבל חוו"ד רשמי ממטפלים פרטיים מומחים רלוונטים לתחום הסיעודי בו נמצא המבוטח.

 

פטור מתשלומי פרמיית ביטוח:

פטור מתשלומי פרמיית ביטוחינתנו למבוטח אשר הוגדר תחת סטטוס סיעודי למשך כל תקופת הסיעוד שנקבעה לו.
כדי שההחלטה על רמת הסיעוד ומשך הזמן עליו תחול תהיה מהימנה ככל האפשר מומלץ ביותר להשתמש בשירותיו של עורך דין  שיהיה נוכח בעת הבדיקה עצמה.

 

פסילת התביעה ע”י חברת הביטוח

במקרים רבים, תביעות מהקטגוריה הסיעודית נפסלות על ידי חברות הביטוח מסיבות שאין להן בסיס ממשי מהבחינה הקלינית או מהבחינה המשפטית וזאת כדי לגרום למטופל לערער על זכאותו למימוש הפוליסה, להתייאש ולוותר על הגשת התביעה עקב סבך הבירוקרטיה והארכת התהליכים שיביאו למיצוי זכויותיו.


לכן, כשזה מגיע לתביעות מול חברות הביטוח ובדגש על תביעות בקטגוריית הסיעוד רצוי ביותר להיעזר בייעוץ צמוד מעורך דין מומחה לדיני סיעוד ותביעות ביטוח.

האמתלה הנפוצה ביותר לפסילת תביעת סיעוד בידי חברות הביטוח מנומקת בסיבה של הטעית הביטוח או 'אי גילוי' בשפה המקצועית.


הכוונה מתייחסת לזמן בו נחתם הסכם הביטוח הסיעודי בין המבוטח לחברה. במעמד החתימה על הפוליסה מתבקש המבוטח למלא טופס המפרט על מצבנו הפיזי הנוכחי ועברנו הרפואי. הטופס הוא ארוך, רווי שאלות ודורש תשומת לב מלאה בעת מילויו. זה לא נדיר שבעת מילוי הטופס אדם לא זכר בעיה רפואית מעברו.


במקרה כזה יכולה חברת הביטוח להצהיר כי במידה ובעיה זו היתה ידועה לה במעמד החתימה היא לא היתה מאשרת את הפוליסה או את תנאיה כפי שנחתמו. כמו כן, זה כלל לא נדיר למנוע את פסילת התביע ולערער על טענה זאת בעזרתו של עורך דין מומחה לתביעות סיעוד.

 

לדוגמה, לקוח שחלה בסרטן ובחר בנו לייצג אותו בתביעה אשר נפסלה מפני שבמעמד החתימה לא הזכיר את העובדה שעבר היתה לו בעיה אורטופדית בגב. על פניו, זה ברור שמצבו הקשה עקב מחלת הסרטן אינה קשורה לשום בעיה אוטופדית אמנם חברת הביטוח דחתה את התביעה בגין טענת אי גילוי. לאחר התערבות מקצועית של משרדינו הכולל עורכי דין מנוסים ובקיאים בדיני סיעוד נקבעו למבוטח את הפיצויים המגיעים לו.

 

לעתים קרובות השאלות המוצגות לנו בעת החתימה על הפוליסה הן מעורפלות ולא מדויקות מה שמביא לתדירות גבוה של חוסר הבנה או בהירות לגבי המידע שעלינו להציג לחברת הביטוח וזה נותן עילה לנימוק פסילה בגין הטעיה. בעזרת ייצוג משפטי הולם והעלאת טיעונים רלוונטים ניתן להגיע להבנה והערכת מצב מחודשת עם חברת הביטוח.

 

אמתלות נוספות לפסילת תביעת הסיעוד בידי חברות הביטוח הם בטענה של  חריג נפגע עבודה או תאונת דרכים. אם אכן זה המצב והפגיעה שלכם הוכרה כתאונת עבודה או עקב תאונת דרכים הסטטוס של הביטוח האישי נשאר בעינו ומבחינה משפטית  לא תוכלו להגיש תביעת סיעוד מבוססת לחברת הביטוח.


למרות זאת, במצבים בהם התובע היה ברמה סיעודית עוד לפני התאונה, הרי שזוהי רק עוד אחת מהדרכים של חברת הביטוח לניסיון ביטול התביעה מולה. 
במקרה הנ"ל, על מנת לחייב את חברת הביטוח לעמוד בהסכמים נעשה זאת באמצעות הגשת תביעה רשמית בבית הדין.

 

 יכול לקרות מצב בו ינסו חברות הביטוח להשתמש בתאונת דרכים או עבודה מהם נפגעתם בצורה מינורית כדי לטעון שהגעתם בגינה לרמה סיעודית.

לדוגמא, לקוחה שלנו חוותה תאונת עבודה קלה  שכללה פגיעה בגב. הלקוחה החלימה לגמרי אחרי ארבע שבועות בהם ישבה בבית.


שנים לאחר מכן הלקוחה הגישה תביעת סיעוד עקב קושי לתפקד כתוצאה מבעיות השמנה וליקויים בכלי הדם. על פניו, אין כל זיקה בין תאונת העבודה מלפני שנים לבעיית ההשמנה שבגינה הגישה את התביעה, אולם זה לא מה שטענה חברת הביטוח.


הגשנו תביעה בבית הדין בשמה של המבוטחת והשגנו לה את הפיצויים שהגיעו לה.

זו הסיבה שלא כדאי להתייחס לקביעות של חברת הביטוח באופן עיוור וחד משמעי ורצוי לבחון לעומק כאשר הם מציגים טענות כגון תאונת עבודה שהביאה למצב הסיעודי. שווה לעשות בדיקה נוספת בעזרת איש מקצוע מטעמכם שיבחן האם יש דברים בגו או אם בכל זאת יש אפשרות שמגיע לכם פיצוי הספי מחברת הביטוח.

 

סיבה נוספת לדחיית תביעת סיעוד מול חברות הביטוח היא הקביעה שהמבוטח לא עונה על הסעיפים המכירים במצב סיעודי  כפי שמופיעים בפוליסה ולאחר בדיקת יכולת הביצוע של שישה פעולות אלמנטריות באופן עצמאי. לעיתים קרובות ניתן לשנות את ההחלטה באופן חלקי או מלא בעזרת הגשת ערעור לחברת הביטוח, הצלחת הערעור תלויה באופן משמעותי באיכות המסמכים הרפואיים שתציגו הכוללים פירוט מעמיק ככל הניתן על מצבכם בזמן סמוך ביותר להגשת התביעה.

 

לסיום

אל תאמרו נואש! תביעות סיעוד הם לא פשוטות וחברות הביטוח לא עושות חיים קלים לתובע בעיקר עקב הסכומים הגדולים המעורבים בעניין. חברות הביטוח יערימו קשיים וישתמשו בדרכים ערמומיות כדי לגרום לכם לאבד תקווה, לערער על תוקף התביעה והזכאות לפיצויים שמגיעים לכם בעקבות מצבכם הרפואי.


כדי לחסוך עוגמות נפש ולהפיג את החרדה שבהתעסקות מול גופים ומערכות סבוכות מעין אלה מומלץ ביותר להשתמש בסיוע של עו"ד מנוסה המתמחה בדיני פוליסות ביטוח בדגש על תביעות בעלות אספקט סיעודי.

שתפו את המאמר
שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
מאמרים אחרונים
זכויות
תאונת עבודה זכויות

עברתם תאונת עבודה? מהן הזכויות שמגיעות לכם? כיצד לפעול כדי לקבל את הפיצויים שמגיעים לכם? במאמר הבא נענה על כל מה שחשוב לדעת על תאונת עבודה זכויות, אפשרויות ודרכי פעולה: יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו

קרא עוד »
פיצויים-אובדן-כושר-עבודה
כמה כסף מקבלים על תאונת עבודה

תאונות עבודה מתרחשות בכל סוג עבודה אפשרי, בין אם זוהי עבודה פיזית במאמץ גבוה ובין אם עבודה משרדית מתונה ורגועה. בכל אחד מהמצבים המוכרים כתאונת עבודה מתקבלות זכויות מסוימות במטרה לפצות על הפגיעה בעובד ובפרנסתו. כעת נשאלת

קרא עוד »
תאונת-עבודה
סכום פיצוי תאונת עבודה

על כמה עומד סכום פיצוי תאונת עבודה וכיצד מחשבים אותו? מי משלם את הסכום והאם ניתן לקבל אותו גם מתביעת המעסיק עצמו? נגלה לכם כבר עכשיו שסכום הפיצויים צפוי לעמוד על עשרות אלפי שקלים כל עוד נמצא

קרא עוד »
תקציר
מידע נוסף
עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

לייעוץ ללא עלות >>
יש לך שאלה? אנחנו פה בשבילך!