כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

תביעות נכות כללית – כיצד מגישים

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

במאמר זה תוכלו למצוא הסבר מקיף סביב נושא: כיצד להגיש תביעה מול ביטוח לאומי- נכות כללית ואחוזי נכות.

 

משרדנו – פייפר כהן ובראשו עו"ד אייל פייפר מתמחה בתביעות מול המוסד ביטוח לאומי ולאורך השנים למד מהם הדגשים החשובים שעליכם לדעת טרם הגשת תביעה בנושא, להלן ההסבר המלא כיצד להגיש תביעה על נושא : כיצד להגיש תביעה מול ביטוח לאומי- נכות כללית ואחוזי נכות.

 

המוסד לביטוח לאומי מייצג סוג של ביטוח אך הוא ממסדי ולא פרטי, המוסד לביטוח לאומי אמור לשלם קצבאות במקרה בו המבוטח נתקל בבעיה רפואית שבעקבותיה אינו יכול לעבוד או שיכולת השתכרותו פחתה. 

 

בשל היותו של המוסד לביטוח לאומי כמוסד סוציאלי, נקבעו לכך מנגנוני תשלום קצבאות גם עבור בעיות של ניידות, נכות ילדים, חופשת לידה, סיעודי וכד’.  בשל היותו של המוסד לביטוח לאומי העוסק בתשלום קצבאות שסכומן יורד מהתקציב משרד הרווחה שמשולם בפועל על ידי כלל המבוטחים, נקבעו מנגנוני זכאות והליכים שעל המבוטח לעמוד בהם כדי שיהיה זכאי לקצבה או לתשלום.

 

תביעות נכות כללית - אחוזי נכות כיצד מגישים

כמו כל מוסד, בעת הגשת תביעה, קיימים הליכים בירוקרטיים וכללים שעליך להכיר ולבצע בשביל שתוכלו לעמוד ברף הזכאות שנקבע ולהגיע לוועדות בצורה הטובה ביותר שניתן להגיע.

 

מאמר זה מיועד למבוטחים שמעוניינים להגיש תביעה לנכות כללית.

כאשר הגשתם תביעה, בוחן המוסד לביטוח לאומי את התביעה שלך על פי “תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה” תשט”ז -1956. על אף שמן, התקנות מהוות את הבסיס הקבוע גם עבור תביעות של נכות כללית. 

 

בתקנות מפורטים אחוזי הנכות שתוכלו לקבל על ליקויים רפואיים שמהם אתם סובלים.

 

התקנות אלו מהוות את ההוראות שהמוסד לביטוח לאומי בוחן על פי כמה אחוזי נכות אתם יכולים לקבל על פי הבעיה הרפואית שלכם. כלומר, האם אתם או הבעיה שאתם תבעתם עליה עומדת במבחנים של החוק לצורך קבלת אחוזי הנכות. בעגה המקצועית, פעמים רבות מתייחסים לתקנות הנ”ל בשם “ספר הליקויים או ספר הנכויות”. 

 

למעשה, בזמן הגשת התביעה על סמך תיעוד רפואי שאתם מגישים, ובנוסף על סמך בדיקה (במידה ונערכת) בודק ביטוח לאומי לאיזה סעיף מתאים המצב שלכם ולפיו נקבעים אחוזי נכות. במידה ולא קיים סעיף ברור שמתאים למצבכם, יערוך הרופא התאמה ויקבע אחוזי נכות מותאמים שפירושם רופא הוועדה יחפש את הסעיף הדומה שמתאים בתיאורו וקרוב למצבכם.

 

נהלים וחוזרים שמוציא המוסד לביטוח לאומי ,לעיתים שינויים אלו אחראים על סכומי זכאות ורף זכאות. מאחר והבעיות הרפואיות שלכם נבדקות על פי ההוראות והתקנות – עליכם להכיר את החקיקה שרלוונטית לבעיות הרפואיות שלכם.

 

דברים שחשוב שתדעו,

בזמן הגשת התביעה, המוסד לביטוח לאומי לא מכיר אתכם ואת ההיסטוריה הרפואית שלכם. לכן כאשר אתם מגישים תביעה ובעצם טוענים שמגיעה לכם קצבה, עליכם לדעת להוכיח כי המצב הרפואי שלכם מתאים לסעיפים הקבועים, ולכן מגיע לכם לקבל את אחוזי הנכות. הוכחת התביעה נעשית באמצעות תיעוד רפואי שיפורט בהמשך מדריך זה.

 

תביעות נכות כללית – הוראות והנחיות.

 

לפני שאתם מגישים תביעה עליכם לדעת ולבצע מספר כללים:

 

1. עליכם להכיר את החוק או הסעיפים הרלוונטיים למקרה שלכם.

2. החלו לאסוף תיעוד רפואי רלוונטי לבעיה שלכם.

3. עליכם למלא טפסי תביעה.

4. עליכם להגיש את התביעה והמתנה לוועדות.

 

מה זה אומר תביעה לנכות כללית ?

 

תביעות נכות כללית מיועדות עבור מבוטחים שבעקבות ליקוי בריאותי או מחלה אינם יכולים לעבוד או שהכנסתם החודשית פחתה ב – 50% בשלושה חודשים שקדמו להגשת התביעה – כפוף ל-45% מהשכר הממוצע במשק.

 

מי יכול להגיש תביעה מול המוסד לביטוח לאומי?

 

• כל אדם מבוטח מעל גיל 18.

• אדם מבוטח שיש לו בעיות רפואיות שמגבילות את יכולתו לעבוד.

•  אדם שאינו עובד או שעובד ותקרת שכרו לא עולה על הסך של כ-4,259 ₪ ברוטו (למי שיקבעו לו 69% נכות רפואית) או 5,556 ₪ ברוטו (מי שיקבעו לו מעל 70% נכות רפואית ).

 

מבוא:

 

קצבת נכות כללית מיועדת עבור מבוטחים שאינם יכולים למצות את כושר עבודתם או את הכנסתם בעקבות ליקוי בריאותי. למעשה מדובר על גוף סוציאלי לאומי שמעוניין לעודד מבוטחים לצאת לעבוד, לכן קבע המוסד לביטוח לאומי תקרות שכר שמקבל המבוטח קצבת נכות עם יכול להרוויח ולקבל בו זמנית קצבת נכות כללית.  

 

תקרת שכר עבודה חודשית למבוטח שיש לו 69% נכות אי כושר עומדת לסך של 4,320 ₪. בנוסף תקרת שכר עבודה חודשית למבוטח שיש לו 70% נכות אי כושר עומדת לסך של 5,556 ₪. תקרות השכר אלו מעודכנות ליום 1.1.16 מומלץ לכם לבדוק מול ביטוח לאומי תקרות שכר עדכניות.

 

מה עלינו לבדוק בהגשת תביעה לנכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי?

• במעמד הוועדה הרפואית נבדקות הבעיות הרפואיות עליהן הצהרת בתביעה.

• כל אחת מן הבעיות הרפואיות שהרופא קבע שעומדת בתנאי התקנות, יקבעו אחוזי נכות רפואית.

• בשביל לקבל קצבת נכות כללית על מבוטח לעבור שני שלבים:

• בשלב ראשון: מכלול הבעיות רפואיות מזכות ב-מינימום 60% נכות רפואית או 40% נכות רפואית כאשר על אחד הליקויים יקבל המבוטח 25% נכות רפואית.  חישוב אחוזי הנכות הרפואית נעשה על דרך השקלול. כלומר, דרך החישוב לא נעשית בצורה של חיבור כל אחוזי הנכות אלה בצורת הפחתה של אחוזים מתוך היתרה הנותרת. דוגמה מספרית: מבוטח קיבל 15% נכות על בעיה אורתופדית, 15% נכות על בעיה נוירולוגית 10% נכות על צלקת מכוערת.

 

כמה אחוזי נכות רפואית יש למבוטח ?

15% נכות על בעיה אורתופדית מתוך 100 = 15% נכות – נותרנו עם 85 (85=100-15). 15%  נכות על בעיה נוירולוגית מתוך היתרה 85 = 12.75% נכות בפועל על בעיה נוירולוגית – נותרנו עם 72.25 (72.25=85-12.75). 10% נכות על צלקת מתוך 72.25 = 7.2% נכות על צלקת. חישוב אחוזי הנכות:  15+12.75+7.2 = 34.95% נכות רפואית משוקלל

 

• שלב שני: במידה ועברתם את אחוזי הנכות הרפואיים המינימאליים שנקבעו, תעברו לשלב השני והוא וועדת שיקום שבוחנת אחוזי “אי כושר” לאור בעיות רפואיות שלכם .

 

הסבר:

 

במידה ועברתם את הרף של אחוזי נכות רפואית שנקבעו, עליך לבדוק בוועדת שיקום האם הבעיות שזיכו אותך באחוזי נכות רפואית מפריעות לתפקוד, וליכולת השתכרות של לפחות ב-50%.

 

אילו נכויות ואפשרויות אפשר לקבל?

בהתאם לתנאי זכאות – קצבה:

נכות זמנית;

נכות קבועה;

תוספת על אישה וילדים;

 

המלצות:

במידה וקבעו לכם 60% ומעלה נכות רפואית ויש לך בעיות תפקודיות, רצוי לבדוק האם יש לכם אחוזי נכות מספיקים לשירותים מיוחדים; במידה וקיבלתם 90% נכות רפואית רצוי לכם לבדוק האם תוכלו לקבל פטור ממס הכנסה: במידה וקיבלתם מעל 75% אי כושר תוכל לקבל הנחות בארנונה, חשמל, רופאים, נסיעות.

 

דברים שחשוב לדעת:

ההטבות יכולות להשתנות מפעם לפעם מבחינת סכומים ותנאים, היקף וסוג ההטבה. ניתן למצוא מידע מעודכן על מלוא ההטבות שמגיעות במסגרת נכות כללית באתר המוסד לביטוח לאומי.

 

השלבים השונים אותם עליך לבצע לאורך הליך התביעה:

 

א. רצוי לערוך רישום של כל הבעיות הרפואיות מהן אתם סובלים.

ב. אפשר לערוך בדיקה באתר האינטרנט “פיצויים” האם אפשר לקבל על כל בעיה רפואית אחוזי נכות.

ג. רצוי לערוך מסמכים ואיסוף של תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה או ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.

 

המלצה:

ככל שתצרו ותסדרו יותר תיעוד רלוונטי על הבעיה שלכם, כך תוכלו לעזור למוסד לביטוח לאומי להבין את מצבכם הרפואי טוב יותר, בצורה שתקל עליו לקבוע החלטות התואמות את מצבכם, ולתת לכם אחוזי נכות מתאימים יותר למצבכם.

 

ד. במקרה של פגיעה תפקודית – אישור רופא תעסוקתי או המלצה להפחתת שעות עבודה ותפקוד

ה. עליכם למלא את טפסי תביעה ולהגישם.

ו. עליכם להמתין בסבלנות לוועדות ובמהלך הוועדות.

 

הנחיות לפני הגשת התביעה.

כמו שנאמר לעיל, המוסד לביטוח לאומי בוחן את המקרה שלכם על פי הוראות שמצויות בספר הליקויים. לכן, לפני שאתם מגישים תביעה עליכם לדעת להכיר את הבעיות שלכם וכמה אחוזי נכות אתם יכולים לקבל עליהם. כדי שתוכלו להיות זכאים לקצבה, עליכם לעבור בשלב הראשון את מבחן אחוזי נכות רפואית (מכלול בעיות משוקלל של 60% נכות רפואית או 40 ועל אחת הליקויים תקבל 25% נכות רפואית).

 

בדיקת מחלות או ליקויים

מומלץ לכם לשבת ולרשום את כל הבעיות הרפואיות שיש לכם, אפילו הקטנות ביותר. מומלץ לרשום גם כל בעיה שאינך מחשיב כמחלה אך מפריעה לכם. לאחר שעשיתם “רשימת בעיות” בדוק באתר “פיצויים” על כל בעיה שרשמת – האם יכולה לזכות אתכם באחוזי נכות.

 

דברים שחשוב לדעת:

כדי שתוכלו להיות זכאים לאחוזי הנכות המפורטים, עליכם לדעת להוכיח כי מצבכם הרפואי תואם לתנאים של התקנות המפורטים.

 

איסוף חומר רפואי – כללים

1. אחרי שסיימתם לרשום את כל הבעיות מהן אתם סובלים, ובדקתם שאפשר לקבל עליהן אחוזי נכות, עליכם להתחיל לאסוף כל תיעוד חומר רפואי שיכול לסייע לכם לקבל את המיטב מהמוסד לביטוח לאומי.

2. מאחר ואתם מעוניינים לקבל אחוזי נכות שמתאימים למצבכם על כל בעיות שיש לכם, עליכם לדעת “להוכיח” בעזרת התיעוד רפואי בידכם כי מגיע לכם את מירב אחוזי הנכות, ועל כל בעיה שאתם תובעים.

3. הוכחת הבעיה או ליקוי בריאותי נעשית באמצעות התיעוד רפואי  שברשותכם – תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.

 

המלצות והנחיות:

 

תיעוד רפואי – קופת חולים:

ראשית, בדקו באתר קופת החולים – את התיק האישי שלכם, והאם אפשר להדפיס תיעוד רפואי (בדיקות, צילומים, אבחונים, ביקורים,  תרופות) וממתי. במידה ואין בידכם את המסמכים המלאים עליכם לפנות אל קופת החולים, ובקשו כי ידפיסו עבורך את הניירת המבוקשת בקשר לכל בעיה שאתם מעוניינים שהמוסד לביטוח לאומי יבדוק ויקבע עליה אחוזי נכות.

 

במידה ובקופת חולים יסרבו לתת לכם את התיעוד המבוקש, בררו איך אפשר להזמין את התיק הרפואי  שלכם, שם אמורים להימצא כל המסמכים והבדיקות שבוצעו באמצעות קופת חולים.

 

תיעוד רפואי – פרטי:

בדיקות שנעשו באופן פרטי – פנה למכון או רופא ובררו איך אתם יכולים להשיגם. תיעוד רפואי – בית חולים או מרפאות חוץ: במידה והייתם מאושפזים בעקבות מחלה או ניתוח, אין בידכם את התיעוד הנדרש בררו בקופת חולים או בבית החולים איך אתם יכולים להגיש את המידע הרצוי.

5. אחרי שאספתם את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, תיעוד שיכול להוכיח את הבעיה ודרגת חומרתה עבורו לשלב מילוי הטפסים.

 

כללים למילוי טפסי תביעה:

1. למילוי טופס התביעה בדרך הנכונה, יש חשיבות גדולה שכן אי מילוי נכון עלול להוביל לעיכוב בקבלת התביעה, עיכוב בהזמנה לוועדות, אי קבלת אחוזי נכות על בעיות מסוימות ובמקרה החמור דחיית תביעה.

2. לפני שאתם ניגשים למלא את טופס התביעה עבורו עליו טוב, בדקו האם הבנתם את הפרטים המבוקשים ואז מלא את הטופס.

3. לנוחיותכם, כיום צורפו באתר האינטרנט "פיצויים" הסברים לכל טופס תביעה.

4. מלא את הפרטים הנדרשים בדייקנות, הקפד לרשום את כל הבעיות עליהם אתה רוצה לקבל אחוזי נכות, צרף את כל התיעוד הנדרש והקפד לחתום בכל מקום בו נדרשת חתימתך.

 

המלצה:

כל מחלה שלא תבעתם מראש, לא תיבדק, גם אם תצהירו עליה או תיזכרו בה במעמד הוועדה, ולא תקבלו עליה אחוזי נכות, לכן יש חשיבות גדולה למילוי דברים נוספים בהם אתם סובלים בשביל הועדה הרפואית.

 

הדרך הנכונה להגשת התביעה:

תביעה של המוסד לביטוח לאומי אפשר להגיש באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, אפשר גם באמצעות דואר או פקס ומסירה בסניף. אחרי שהתביעה תתקבל בסניף תקבלו אישור כי התביעה התקבלה. בשלב זה החומר עובר לפקיד תביעות שיבדוק לפי הצהרת המחלות שלך לאיזו רופאים לזמן אותך. בתום התהליך תוזמנו לוועדות בהם ישבו רופאים מומחים בתחומים אותם תבעתם. רצוי לכם להיעזר בעורך דין לתביעות ביטוח. ליווי של עורך דין לתביעות ביטוח יכול לעזור לכם להשיג את מבוקשכם ביעלות רבה.

 

המלצה:

מומלץ לכם להשאיר עותק של כל המסמכים וטופס התביעה אצלכם. כדאי שתוכלו ליצור תיק חדש במידת הצורך.

 

הליכי הוועדות:

ועדת נכות רפואית, אחרי שהגשתם את כל המסמכים הרלוונטיים לתביעתכם, תקבלו זימון לוועדות. בחלק מהמקרים תערך בדיקה קלינית על ידי רופא הוועדות ובחלק מהמקרים לא תיבדק – הכל בהתאמה לבעיה הרפואית עליה הצהרתם.

 

בשלב ההמתנה לוועדות מומלץ לכם להמשיך טיפולים ובדיקות כרגיל, במידה ונשלחתם לבצע כאלו. כל מסמך נוסף שקיבלתם לאחר הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, ויכול להיות לכם לעזר, עליכם להביאו לוועדה. במעמד הוועדה יושבים מזכיר הוועדה תפקידו לנהל את הוועדה ולערוך רישום של התנהלות הוועדה, וכן רופא בתחום הבעיה הרפואית שלך. 

 

לוועדה מותר לך להגיע עם מלווה מקצועי  עו”ד או בן משפחה, חבר שיכול לעזור לך ולתמוך בך. במהלך הוועדה הקפד להגיש את התיעוד הרפואי החדש, ייבדקו המסמכים שעומדים בפני הרופא ותערך בדיקה קלינית, במידת הצורך. בתום כל וועדה שתיערך ייערך סיכום, תתבקש לאשרו ולחתום על פרוטוקול הוועדה.

 

בצאתכם מהוועדה ייערך סיכום על ידי הרופא שבדק אותך וייקבעו לך אחוזי נכות בהתאם לסעיפים שהוכרו.

 

כך יהיה בכל וועדה אליה תוזמנו, בהתאמה לבעיות הרפואיות שלכם. בסיום מלוא הוועדות אליהן הוזמנתם, ייערך סיכום של כל המלצות הרופאים ותיבדק זכאותכם לקצבה. אם עמדתם באחוזי נכות רפואיים מינימליים מזכים לקצבה תעבור לשלב השני – וועדת השיקום.

 

הערה:

לטיפים והוראות באשר לאופן התנהלות בוועדות פנה לסרטונים באתר.

 

ועדת שיקום:

בוועדת שיקום נמצא פקיד שיקום שמטרתו לבחון האם הבעיות הרפואיות שלכם הוכרו לאחוזי נכות ביחד עם הרקע הסובייקטיבי שלכם המגבילים את הכושר לעבוד. 

 

המלצת פקיד השיקום תועבר לפקיד התביעות שיחליט האם לקבל את המלצת פקיד השיקום. במידה וכן אחוזי הנכות שנקבעו על ידי פקיד השיקום יהוו את בסיס הקצבה שלכם.

 

לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה היכנס לאתר ביטוח לאומי!

תוכן עניינים
יש לך שאלה? אנחנו פה בשבילך!