תביעות אובדן כושר עבודה

תקציר

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

מהו אובדן כושר עבודה ואילו מקרים מזכים אותנו לקבל כסף מהביטוח בעקבות אובדן כושר עבודה? כיצד אנו בוחרים עורך דין לפרוצדורה כזאת, ואיך התהליך מתבצע?

 

פיצויים - פייפר כהן

אז מהו אובדן כושר עבודה?

 

אובדן כושר עבודה הוא מקרה בו עובד אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעיסוקו בשל מצבו הבריאותי, ובכך הוא יכול להגיש תביעה לביטוח לאומי או לחברת הביטוח בה הוא מבוטח עבור הכרה באובדן כושר העבודה שלו. 


ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי הוא ביטוח אשר כל אזרחי המדינה זכאים לו. תביעה לביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה ניתן להגיש על רקע תביעת נכות כללית, זאת במידה ואנו סובלים ממספר מחלות אשר מקשות עלינו להמשיך לעבוד, או על רקע תאונת עבודה אם מדובר בתאונה שקרתה בעבודה.


כל אחד מאיתנו יכול למצוא את עצמו, בלי הודעה מוקדמת, אחרי תאונת דרכים או תאונת עבודה ולפעמים גם במחלות שרק הולכות ומתגברות מיום ליום. 


התחלואה במדינת ישראל עולה מידי יום ביומו, ואנו שואלים את עצמנו – מי ישלם לנו או יפצה אותנו בשעה שנאבד את כושר העבודה שלנו? האם זו תהיה חברת הביטוח שתשלם לנו פיצוי על אובדן כושר העבודה, ומתי קרן הפנסיה שלנו תשלם לנו פיצוי במידה וקיים אובדן כושר העבודה? 


ובכלל, באיזה מקרים חברת הביטוח תעשה הכול כדי להקשות עלינו כדי לא לשלם לנו את הפיצוי של אובדן כושר עבודה אשר מגיע לנו עבור התשלומים הרבים שאנו משלמים לחברת הביטוח?

 

עשיתי תאונה- מה אני עושה מכאן?

 

קודם כל נבין מתי חל אובדן כושר עבודה מלא:

אובדן כושר עבודה מלא הוא היעדר יכולת של האדם המבוטח לעבוד בשיעור 75% ומעלה.


על מנת שהמבוטח יוכל להגיש תביעה לקבלת תגמול לאובדן כושר עבודה,  עליו להוכיח כי הוא איבד את יכולתו לעבוד בצורה חלקית או מלאה, בעבודה אשר תואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו והכל בהתאם להגדרות הפוליסה שלו.


חשוב מאוד לדעת – מבוטח אשר נקבע לגביו כי הוא איבד את יכולתו לעבוד כראוי והוא אכן זכאי לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, זכאי לשחרור מתשלום פרמיות חודשיות. במצב של אובדן כושר עבודה מלא, המבוטח פטור מתשלום פרמיות חודשיות במלואן, ובמצב של אובדן כושר עבודה חלקי המבוטח זכאי לשחרור חלקי מתשלומי הפרמיות. 


מצד אחד, חברות הביטוח נוטות להקשות על המבוטחים שלהן לקבל פיצוי בשל אובדן כושר עבודה, אך מצד השני, חברות הביטוח, במצבים מסוימים, שמות לב למחלות מהן סובל המבוטח ומקלות עליו בקבלת הפיצוי בשל אובדן כושר העבודה.


כלומר, הדרך לקבל את הזכאות לאובדן כושר עבודה, נקבעת לפעמים לפי המחלה ממנה סובל התובע או לפי התאונה אותה עבר, ועל פי הפגיעה עצמה חברת הביטוח קובעת אם היא מאשרת אובדן כושר עבודה או לא.


בואו ניקח לדוגמה מבוטח שתובע אובדן כושר עבודה על רקע נפשי, או על רקע של פוסט טראומה. חברת הביטוח תרצה לדעת בתביעה עצמה- מהי מידת הפגיעה שנגרמה לו עקב הפוסט טראומה, או על בסיס הפגיעה הנפשית.


מבוטחים רבים מתלוננים על שחיקה בעבודה אשר נגרמת ממחלות שונות. גם על רקע שחיקה בעבודה יכול המבוטח לטעון כי הוא זכאי לאובדן כושר עבודה, וחברת הביטוח עשויה גם לפצות את המבוטח ולקבוע כי הוא נמצא באי כושר.

 

מהי ההתנהלות הנדרשת אל מול חברת הביטוח לקבלת התגמולים המגיעים לי ?

 

במידה ונקבע לגביך כי אינך יכול לעבוד בצורה חלקית או מלאה ואתה מחליט להגיש תביעה לחברת הביטוח  לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה, יש לצרף לתביעתך את כל המסמכים הרפואיים המוכיחים כי מצבך הרפואי אינו מאפשר לך לעבוד. כמו כן, עליך גם לצרף 12 תלושי שכר ואישור של רופא תעסוקתי. 


 חברת הביטוח בוחנת את כלל המסמכים שצורפו לתביעה, ועל סמך קביעת ייעוץ רפואי מטעם חברת הביטוח, נקבע האם אתה כמבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה ואם הוא חלקי או מלא.


לפעמים המבוטח יתבקש לגשת לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח. לבדיקה זו מומלץ להגיע עם מלווה. מהרגע שחברת הביטוח קבעה כי המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, הוא צריך לקבל תגמול חודשי בהתאם למצבו הנקבע – אובדן כושר עבודה חלקי או מלא, כאשר במצב איבוד כושר עבודה חלקי- שיעור הפיצוי החודשי יהיה חלקי בהתאם לאחוזים שנקבעו. 


החלטת חברת הביטוח היא לתקופה זמנית בלבד וניתן לחדשה אך ורק במידה ומצבו של המבוטח עדין אינו מאפשר לו לשוב לעבודה.

 

אילו סנקציות יכולה להפעיל חברת הביטוח?

 

חברת הביטוח יכולה לקיים בדיקות תקופתיות. בסמכותה של חברת הביטוח לדרוש את התייצבות המבוטח אצל רופאים מטעמה כדי לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח והאם הוא עדין נמצא במצב של אובדן יכולתו לעבוד.


המבוטח צריך לשתף פעולה עם הרופאים שהוא נשלח אליהם, ולצרף את כל המסמכים הרלוונטיים. במצב של היעדר הופעה אצל רופא או חוסר שיתוף פעולה עלולה חברת הביטוח להפחית את התשלום או להפסיקו כליל. 


חשוב לדעת – כאשר אדם הגיש תביעה לאובדן כושר עבודה, עשויה חברת הביטוח לשלוח חוקרים לבדוק את מצבו של המבוטח לאורך כל תקופת הזכאות שנקבעה.


חברות הביטוח עלולות לבצע מעקבים ותצפיות אחר מבוטחים באמצעות חוקרים פרטיים. על החוקר הפרטי לנהוג בהתאם לחוק החוקרים הפרטיים ושירותי שמירה התשל"ב 1972. 


במקרים מסוג זה, חברות הביטוח רוצות לדעת האם מצבו הרפואי של המבוטח הוא כפי שמתואר במסמכים הרפואיים שעומדים בפניה. במקרים בהם חברת הביטוח חושדת כי מצבו של המבוטח אינו תואם את החלטתה, היא עשויה להקטין את התגמולים או לבטלם לחלוטין.


עוד חשוב לדעת- כמו בהרבה פוליסות, גם בפוליסה לתשלום תגמול לאובדן כושר עבודה קיימת תקופת המתנה אשר נעה בין חודש עד שלושה חודשי המתנה אפשריים, וזאת כמובן תלוי בפוליסה בה אתם מבוטחים.

 

מה ניתן לעשות במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה לאובדן כושר עבודה?

 

במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה בטענה כי המבוטח הסתיר מידע רפואי רלוונטי או לחלופין שעל אף מצבו הרפואי הוא יכול לעבוד, מומלץ להיוועץ בעו"ד בקיא בתחום.

 

מתי חברת הביטוח עלולה לא לשלם למבוטח את הכספים?

 

חברת הביטוח נוטות ברוב הפעמים לבדוק את הצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח. הצהרה זו היא שאלון רפואי, בו נשאל המבוטח מספר שאלות על בעיותיו הרפואיות לפני הצטרפותו לביטוח. 


לא אחת קורה שכשאנו ממלאים את השאלון לחברת הביטוח אנו שוכחים להצהיר על בעיות רפואיות מהם סבלנו בעבר, או שאנו לא מבינים את השאלה ועונים עליה לא נכון. 


חברות הביטוח נוטות לנצל את המצב הזה כדי לדחות את תביעת המבוטח ולא לשלם לו את התשלום בעבור אובדן כושר העבודה. חברות הביטוח קוראות לדחיית התביעה – 'אי תשלום בשל מצב רפואי קודם'.


חשוב לדעת, כי לא צריך לקבל את החלטת חברת הביטוח כמובנת מאליה, אלא צריך תמיד לחשוב ולבדוק אם אפשר לפרוץ את טענת חברת הביטוח ולרוב אפשר לטעון הרבה כנגד החלטת חברת הביטוח שלא משלמת למבוטח את התשלום בעבור אובדן כושר העבודה שלו.


אם אתם במצב בו חברת הביטוח לא משלמת לכם את הפיצוי המגיע לכם בעבור אובדן כושר עבודה בטענה של מחלה קודמת או בטענה שלא איבדתם את הכושר לעבוד, אל תקבלו את הטענה הזאת כמובנת מאליה!  צאו להילחם מול חברת הביטוח.


שיקול נוסף  ומשמעותי בתביעות אובדן כושר עבודה, בתביעות שנקראות 'פנסיית נכות לחברת הביטוח', או תביעות 'פנסיית נכות לקרן פנסיה/קרנות פנסיה', הוא,  מי היא חברת הביטוח אשר עומדת לפניך. 


ישנן חברות ביטוח שעשויות להיות מטיבות עם התובע לעומת חברות ביטוח אחרות אשר עשויות להיות קשות בעניין זה ולא לבוא לקראתו.


לכן, אם החלטתם לחפש ה, או לתביעת פנסיית נכות- מומלץ לחשוב על עורך דין אשר ידע לומר לכם מי היא חברת הביטוח אשר תקשה עליכם באישור התביעה, ומי היא חברת הביטוח אשר תקל עליכם ותרצה בטובתכם.


ככל שתדעו כי עורך הדין לתביעות אובדן כושר עבודה/ עורך הדין לתביעת פנסיית נכות,  יודע איזו חברת ביטוח תטיב עמכם או לא, כך תדעו להכין את עצמכם מבעוד מועד לתביעה ותוכלו לנצח את התיק ולהשיג את הזכאות לאובדן כושר בעבודה.

שתפו את המאמר
שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
מאמרים אחרונים
תאונות דרכים - פיצויים - פייפר כהן
תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה

אנו מכירים את הקשר בין ביטוח לאומי תאונת עבודה, ובין ביטוח לאומי תאונת דרכים, אבל מה קורה כאשר אנו מדברים על תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה? יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >> השם שלך

קרא עוד »
תביעות נכות כללית - אחוזי נכות כיצד מגישים
תביעת אחוזי נכות מול ביטוח לאומי

במאמר זה נסביר כיצד מתבצעת תביעת אחוזי נכות מביטוח לאומי. אנו במשרד עורכי הדין פייפר כהן מעוניינים להנגיש את המידע החשוב הזה לציבור הרחב על מנת שבבוא העת- כולנו נדע כיצד להתנהל על מנת לדרוש את הזכויות

קרא עוד »
תביעות נכות כללית - אחוזי נכות כיצד מגישים
ספר הליקויים של ביטוח לאומי

במסמך זה אנו מעוניינים לפרט ולהסביר עד כמה שניתן על ספר הליקויים של ביטוח לאומי. אנו במשרד עורכי דין פייפר כהן שמחים על האפשרות שניתנה לנו לעביר לכם את המידע הרלוונטי ביותר אודות ביטוח לאומי, ואנו נעשה

קרא עוד »

תקציר

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

לייעוץ ללא עלות >>
יש לך שאלה? אנחנו פה בשבילך!