כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

תביעות אובדן כושר עבודה

תביעות אובדן כושר עבודה מתאימות למקרים שבהם המבוטח איננו מסוגל לעבוד בעבודתו מטעמים רפואיים, שמקורם במחלה, פציעה או תאונה לרבות תאונות עבודה. מאחר ורבים מאיתנו עובדים קשה במשך עשורים שלמים מחיינו אך עדיין לא בוחנים כראוי את תנאי פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה, חשוב להבין כיצד ומתי יבוצעו תביעות אלו ומה בדיוק הן מקנות לכל מבוטח.

 

ביטוח תביעות אובדן כושר עבודה

כולנו מייחלים לחיים טובים, בריאים ומספקים ולכן עיקר שאיפותינו מתבססות על כך.

אלא שפעמים רבות, המחשבה על החיים הטובים שעוד מצפים לנו מונעת מאיתנו להבין את חשיבותה של סוגיית אובדן כושר העבודה, הכוללת שורת מצבים בלתי צפויים ואף פתאומיים כמו מחלה, תאונה ופציעה קשה.

במצבים אלו, לא ניתן להמשיך ולתפקד כרגיל בעבודתנו ומכאן שלא נוכל להתפרנס.

ביטוח אובדן כושר עבודה מסיבה זו, הוא ביטוח לכל "יום גשום" שבו עלול להתרחש מצב שבו נחדול בלית ברירה מעבודתנו ונאלץ לקבל הכנסות ממקור אחר.

את ביטוח זה ניתן ליצור באופן פרטי בחברות הביטוח הקיימות והוא מסופק גם במסגרת ביטוחי מנהלים וקרנות הפנסיה החדשות, הכוללות קצבת זקנה וקצבת שארים וכן את פנסיית הנכות הקרויה גם פנסיית אובדן כושר עבודה.

 

מה חשוב לדעת?

אבדן כושר עבודה מכיל שלוש סוגיות חשובות מאין כמוהן להבנת המוצר הביטוחי לקראת תביעות אובדן כושר עבודה:

 

שלושת חודשי אכשרה

כל ביטוח תביעות אובדן כושר עבודה, נוצר כאשר התשלום עליו מתחיל מרגע החיתום, אך עם המבוטח חלה או נפצע במהלך תקופת שלושת החודשים הראשונים, הוא לא יקבל בגינם תשלום.

דהיינו, לתקופה זו לא קיים כיסוי ביטוחי, גם אם ממש במהלכם התרחש אובדן כושר העבודה.

 

הוכחת אובדן כושר בשיעור 75%

מבוטח התובע תביעות אובדן כושר עבודה נדרש להראות כי איבד לפחות 75% מיכולתו לעבוד.

למשל, אם נהג אוטובוס שנפצע בגבו יכול היה לעבוד בעבר במשך 10 שעות ביום ולאחר התאונה מסוגל היה לעבוד רק במשך 4-5 שעות, הרי שהוא לא איבד 75% מכושר עבודתו וייתכן שלא יפוצה בגין תביעות אובדן כושר עבודה.

 

הגדרת העיסוק הסביר

העיסוק הסביר הוא מעין רף "רפאים" שאין לו הגדרה אחידה והוא ניתן לפרשנויות שונות ומגוונות.

מונח זה מתנה את מימוש פוליסת אובדן כושר העבודה בכך שהמבוטח לא מסוגל לעבוד בעבודתו או בעיסוקו ואיננו מסוגל לכל "עיסוק סביר" אחר שתואם את כישוריו, השכלתו וניסיונו.

זהו תנאי שפעמים רבות גורם למחלוקת מול חברת הביטוח וחשוב להתייעץ בגינו עם עורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.

 

מה מוגדר כאובדן כושר עבודה?

אדם שהתרחשה לו סיטואציה רפואית, פתאומית או בלתי ידועה המונעת ממנו להמשיך לעבוד או להמשיך בעבודתו באופן שביצע קודם לכן, מוגדר כמי שאיבד את כושר עבודתו.

הבעיה הרפואית ממנה אותו אדם סובל כעת היא בעיה שלא רק מאפיינת את מקום עבודתו, אלא משבשת את כל שגרת היום ומהלך חייו וצפויה לפגוע גם בתחומי חיים נוספים.

כך למשל אדם המשמש כצלם אירועים ונפגע בכף ידו כך שעצמות כף היד התרסקו בתאונה, לא יהיה מסוגל להמשיך לצלם, אך באותה הנשימה גם לא להשתמש בידו לפעולות בסיסיות כמו לבוש, נהיגה ואכילה.

ככל שהפציעה או המחלה היא צמיתה עד כדי כך שאותו אדם איננו מסוגל לשוב לעבודתו כלל, עליו להיבדק מבחינה רפואית ולעבור אבחון מומחים ורופאים תעסוקתיים.

לאחר שיסתיימו הבדיקות בנוגע למצבו, יהיה ניתן להגדיר מה באפשרותו לעשות או לא לעשות מבחינה תעסוקתית בהמשך.

 

אובדן כושר עבודה דרך קרן הפנסיה

חוק הפרשות החובה לפנסיה (החל משנת 2008) קובע כי כל מעסיק מחויב להפריש חלק מהכנסותיו של העובד לקרן פנסיה שתעמוד לרשותו כאשר יפרוש לגמלאות.

בתוך כל קרן פנסיה ישנו גם סעיף ביטוחי המכסה את אובדן כושר עבודתו של העובד, אם וכאשר ייפגע או יחלה כך שלא יוכל להמשיך בעבודתו. 

יחד עם זאת, קיימים מקרים רבים שבהם סעיפים בתוך הפוליסה הקיימת מקשים על קבלת הכספים.

חברות הביטוח אינן ששות לשלם בעבור מקרים אלו ועשויות להגביל את קבלתם, מה שיצריך הן סיוע מצד עו"ד מקצועי בתחומי הביטוח והן ידיעה אישית לגבי פרטים חשובים בנושא:

מעבר לתקופת ההכשרה העומדת על 3 חודשים ראשונים בהם לא קיימת זכאות לכיסוי ביטוחי, חשוב לשים לב בעת חיתום הפוליסה לגבי הסעיפים הקיימים, הגדרת העיסוק וגובה התשלום המוענק במקרה ותתרחש זכאות.

בתשלום נוסף ניתן לרכוש פרנצ'יזה, המכסה גם את תקופת ההמתנה.

גובה התשלום המשולם בביטוחים אלו בגין תביעות אובדן כושר עבודה הוא של 75% מגובה השכר המעודכן.

זהו נתון חשוב מאין כמוהו, שכן עובדים שעם הזמן ולאורך שנים התקדמו במקום עבודתם, צברו וותק ונהנו גם מעלייה הדרגתית בשכר, למעשה שוכחים כי הם מבוטחים רק בעבור השכר שנקבע להם בעת ההצטרפות.

ניקח לדוגמה מצב שבו עובד מתחיל התקבל לעבודתו, הצטרף לקרן הפנסיה ומבוטח עד לגובה המשכורת הנוכחית בשיעור של 6,000 ₪. כעת הוא מבוטח על 75% מסכום זה בלבד.

אם כעבור עשור כשמשכורתו עלתה הוא לא פעל יזום לעדכון הפוליסה, הוא עדיין יקבל את התשלום בהתבסס על משכורת של 6,000 ₪ בלבד והמשמעות היא אבדן כלכלי חמור וקשה.

בנוסף, מחלקים את אובדן כושר העבודה לאחוזים. אם אדם מסוים עבד עד לאירוע הביטוחי ב-100% משרה וכעת עובד רק ב-25% משרה, הרי שאובדן כושר העבודה שלו הוא בשיעור 75% – רף המינימום לקבלת הכיסוי.

במילים אחרות, אדם שנקבע לו אובדן כושר בשיעור 60% לא יקבל את הכיסוי למצבו.

 

רכישת פוליסה עיסוקית

במקצועות מסוימים, כדאי לרכוש פוליסה פרטית המותאמת לסוג העיסוק המתבצע. במקרה זה, חברת הביטוח לא תוכל לעמוד על סוגיית "העיסוק הסביר", מאחר והפוליסה נרכשה במיוחד למקצוע ספציפי ולכן תבטיח את הכיסוי בהפעלתו.

פוליסות אלו מתאימות מאוד לעצמאיים וכן לרופאים ועובדי מערכת החינוך והיא תפורה למקצועו המדויק של המבוטח והתפקוד הפיזי/ נפשי שמקצוע זה דורש.

 

תביעות אובדן כושר עבודה – מספר טיפים שכדאי לדעת

על מנת שאדם שנפגע או חלה לא יעמוד בפני דחייה של תביעתו, חשוב לבצע כמה וכמה דברים שיבטיחו את קבלת הכיסוי בעבור הפוליסה ששולמה.

ראשית, אין מחלוקת על כך שחשוב להתייעץ עם עורך דין מתחום הביטוח המתמחה בתביעות מהסוג הזה, לרבות ניסיונו של עורך הדין בתביעות נגד קרנות הפנסיה במקומות עבודה.

חשוב להבין שתביעת קרן הפנסיה עשויה להשפיע על הסיכויים לתבוע את הביטוח הפרטי ולכן חשוב לזהות מראש את הנקודות "הרגישות" שצריך להתגבר עליהן כמו זו.

שנית, הגשת אישורים רפואיים מרופא המשפחה אינם מספיקים להערכת אובדן כושר העבודה.

תביעות אובדן כושר עבודה אלו זקוקות לרשמים מרופא תעסוקתי בראש ובראשונה על מנת שלא לדחות את הטיפול בתביעה על הסף ולעתים גם באבחנה מטעם רופא מומחה מסוים.

מומלץ לגשת לרופא תעסוקתי פרטי, שחוות דעתו תועיל לכם באופן משמעותי אם הסתיימו יחסי העבודה זה מכבר.

שלישית, רצוי שהרופאים השונים הבודקים את המבוטח יתייחסו למצבו התפקודי בפירוט ולא יסתפקו רק בהגדרה או ציון שם המחלה והטיפולים המיועדים לה.

חברות הביטוח רוצות להבין במדויק מדוע אותן הנסיבות הרפואיות אינן מאפשרות לבצע את העבודה כסדרה ולדעת שהקביעות הרפואיות אכן עומדות על כך שלא מתקיימת כשרות לעבוד.

תוכן עניינים