כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

מה זה אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא שינוי במצבו הבריאותי של אדם, המוביל למצב בו הוא מאבד את כושרו לעבוד למחייתו. אובדן כושר העבודה יכול לנבוע ממחלה, מפציעה או מתאונות לסוגיהן, כולל תאונות עבודה. במצב זה, חשוב שהנפגע יידע כיצד לממש את הזכויות הרפואיות שלו מול המוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח. זאת על מנת שיוכל לקיים את עצמו בכבוד גם ללא יכולת לעבוד כבעבר. במאמר הבא נסביר מה זה אובדן כושר עבודה מבחינת חוק הביטוח הלאומי בישראל, מהו ביטוח אי כושר עבודה, וכיצד ניתן לממש את מלוא הזכויות, לרבות הזכות לפיצויים, בנסיבות אלו. שלא נצטרך!

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

 

מה זה אובדן כושר עבודה מבחינה ביטוחית?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיסוי ביטוחי למקרה של פגיעה ביכולתו של אדם לעבוד למחייתו. במסגרת ביטוח זה למבוטחים ניתנת האפשרות לקבל פיצויים חודשיים במידה ויאבדו את יכולתם לעבוד על רקע רפואי. במדינת ישראל, קיימים 2 סוגי כיסויים ביטוחיים שכיחים מסוג זה, שבהם מכוסה כמעט כל תושב בגיר בישראל עד גיל הפרישה:

 

  1. ביטוח אבדן כושר עבודה של המוסד לביטוח לאומי.
  2. פוליסת אבדן כושר עבודה פרטית בחברת ביטוח (בין אם במסגרת ביטוח מנהלים, שהוא למעשה ביטוח חיים, ובין אם במסגרת ביטוח נכות של קרן פנסיה).

 

למי יש כיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה או בביטוח מנהלים?

בתחילת 2008 נכנס לתוקף חוק פנסיית חובה אשר חולל מהפכה של ממש בשוק התעסוקה בישראל. בעקבות החקיקה החדשה, ניתנה לציבור העובדים במדינת ישראל זכות חסרת תקדים, לקבל ממעסיקיהם הפקדות לקרן פנסיה או לביטוח מנהלים, שלא במסגרת הטבה מיוחדת הנתונה לשיקול דעתו של המעסיק או הנגזרת מהסכמים קיבוציים החלים על ארגונים ספציפיים. בעקבות רפורמה זו, כיום כל מעסיק בישראל וכל עובד, נדרשים להפקיד באמצעות תלוש המשכורת, כספים לחיסכון הפנסיוני של העובד, על מנת להבטיח את זכויות העובד בגיל הפרישה. הן בקרנות הפנסיה והן בביטוחי המנהלים, קיים מרכיב ביטוחי המעניק לעמית כיסוי מפני אי כושר עבודה או נכות. לכן לכל עובד בישראל שיש לו קרן פנסיה, אמור להיות כיום כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר העבודה. מנגד, פוליסת אכ"ע הנלווית לביטוח המנהלים, נרכשת בנוסף לביטוח המנהלים עצמו וחשוב לבקש זאת מן המעסיק.

 

מה זה אובדן כושר עבודה מלא ובמה הוא נבדל מאובדן כושר חלקי?

אובדן כושר עבודה מוחלט או מלא הוא תרחיש בו עובד מאבד לגמרי את יכולתו לעבוד.

 

מה זה אובדן כושר עבודה מלא מבחינת המוסד לביטוח לאומי?

במוסד לביטוח לאומי, מכונה מצב זה בתור נכות מלאה בשיעור של 100%.

 

מה זה אובדן כושר עבודה מלא מבחינת חברות הביטוח וקרנות הפנסיה?

בחברות ביטוח וקרנות פנסיה דרגת אובדן הכושר שמאפשרת קבלת פיצויים, היא 75% (ולעיתים מספיקים גם 70%). פירוש הדבר בפועל הינו שאדם שמסוגל לעבוד בהיקף העומד על למטה מ- 25% מהיקף עבודתו טרום האירוע הביטוחי – זכאי יהיה לקבל מחברת הביטוח או קרן הפנסיה פיצויים בשל אובדן כושר מלא. לעומת זאת, כשמדובר על אובדן כושר חלקי, פירוש הדבר הינו שהמבוטח כן מסוגל להמשיך ולעבוד, אולם לא באותו ההיקף בו עבד טרום האירוע הביטוחי שפגע בכושר השתכרותו.

 

מה זה אובדן כושר עבודה חלקי?

אובדן כושר חלקי יכול להתרחש לדוגמא, במקרה בו עובד איננו יכול לעבוד עוד במקצוע שלו בשל פגיעתו, ונדרש להתפרנס ממשלח יד אחר שבו רמת השכר נמוכה בצורה משמעותית מזו שהורגל בה. גם מבוטח שיכול להמשיך ולעבוד במקצועו, אולם נדרש לצמצם את היקף המשרה בצורה דרמטית בשל פגיעתו, יסבול מירידה משמעותית ברמת הכנסותיו, ועשוי להיות מוכר כמי שסובל מאובדן כושר השתכרות חלקי.

 

הגשת תביעת אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי

כאשר תושב בישראל מאבד את יכולתו לעבוד לפרנסתו, הוא זכאי לקבל גמלת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי. בחוק הביטוח הלאומי, מוגדר "נכה" בתור מבוטח שהוא תושב ישראלי בגיל 18 עד גיל הפרישה הקבוע בחוק, אשר בשל ליקוי פיזי, מנטלי או נפשי שנגרם בעקבות מחלה, תאונה או מום מולד, אינו יכול לעבוד למחייתו ואיננו מצליח להרוויח סכום בשווי של 25 אחוזים מן השכר הממוצע במשק. גם מי שיכולתו לעבוד ושיעור הכנסותיו בפועל קטנו ב – 50 אחוזים לפחות בשל ליקוי בריאותי – בין שבהדרגה ובין שבאופן פתאומי, יהיה זכאי לקבלת קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי. במקרים מסוימים גם עובדים מתחת לגיל 18 ועקרות בית עשויים להיות זכאים לקבלת גמלת נכות. כך או כך, כל אדם שכושר השתכרותו נפגע רשאי לפנות למוסד לביטוח לאומי כדי לבדוק את זכאותו לקבלת גמלת נכות כללית ו / או קצבת נפגעי עבודה.

 

מה זה אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח?

פוליסת אבדן כושר עבודה בחברת הביטוח זו פוליסה שכאמור, נועדה להבטיח למבוטח פיצוי חודשי קבוע מחברת הביטוח בתרחיש בו לא יוכל לעבוד עוד במקצוע שלו או בעיסוק סביר אחר שתואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו המקצועי. הכיסוי הביטוחי בפוליסות של אי כושר עבודה בחברות הביטוח, תקף על פי רוב עבור מצבי פגיעה מוחלטת בכושר העבודה בשיעור של 75 אחוזים ויותר. יחד עם זאת, חשוב לדעת שקיימות גם פוליסות ביטוח המציעות פיצוי גם במקרים של אבדן כושר עבודה חלקי. במרבית המקרים, הפיצויים החודשיים משולמים למבוטח שהוכיח כי כושר עבודתו נפגע, כעבור תקופת המתנה בת 3 חודשים, זאת אלא אם בתנאי הפוליסה מצוין מפורשות אחרת.

 

מה זה אובדן כושר עבודה

כיצד ניתן לקבל פיצויים מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

על מנת לקבל פיצויים מחברת הביטוח בשל פגיעה בכושר העבודה, יש להגיש למבטחת תביעה. הגשת תביעה מתבצעת על ידי הגשת טופס תביעה (הזמין ברוב המקרים באתר האינטרנט של חברת הביטוח וכמובן, ניתן לקבלו גם מסוכן הביטוח).

 

אילו מסמכים חשוב לצרף לתביעת נכות מעבודה בחברת הביטוח?

לטופס התביעה, חשוב לצרף את האישורים הבאים:

  • אישורים רפואיים המעידים על המצב הרפואי של התובע
  • 12 תלושי משכורת אחרונים / טופס 106 מהמעסיק / אישור הכנסות מרואה חשבון לשנה שקדמה להגשת התביעה (במידה ומדובר על בעל עסק עצמאי).
  • היה ומדובר בתביעה שמוגשת בעקבות תאונת עבודה יש לצרף אליה גם אישור מהביטוח הלאומי על הכרה בתאונת העבודה.

כמה פיצויים מקבלים מחברת הביטוח על אובדן כושר העבודה?

במידה וחברת הביטוח מאשרת תביעת אבדן כושר עבודה, הפיצויים המשולמים למבוטח נקבעים בכפוף לתנאים בפוליסת אובדן הכושר שרכש. לרוב יעמוד התשלום החודשי בגין אובדן כושר על 75 אחוזים ממשכורתו הממוצעת של העובד בשנה שקדמה לאירוע הביטוחי שהוביל לאובדן כושר עבודתו.

 

בשורה התחתונה

בסקירה זו דנו בסוגיה "מה זה אובדן כושר עבודה" ואיזה פיצוי ניתן לקבל בעקבותיו. אולם למרבה הצער, מימוש זכויות רפואיות מול הביטוח הלאומי, חברות הביטוח וקרנות הפנסיה, מעולם לא היה, וסביר שגם לא יהיה בעתיד, תהליך פשוט. הדבר מצריך ידע מקצועי והיכרות מעמיקה עם תחום הביטוח, הנדרשים כדי להתמודד עם הבירוקרטיה בהצלחה. לכן, כל אדם שכושר עבודתו נפגע וזקוק לקצבת נכות, יעשה טוב אם ישקול לפנות לליווי משפטי מקצועי שיסייע לו במימוש מלא של זכויותיו.

תוכן עניינים