כחלק מקבוצת משרד עוה"ד פייפר- כהן

אי כושר מוחלט לעבודה

אי כושר מוחלט לעבודה מהווה אובדן של 75% מכושר העבודה של מבוטח לעסוק בעבודתו כפי שביצע אותה עד לתאונה או המחלה שנגרמו לו, או בכל עבודה סבירה אחרת שתואמת את הכשרתו, ניסיונו המקצועי והשכלתו. סוגיית אי הכושר (אובדן כושר) היא מורכבת ומבלבלת, כוללת מספר רכיבים ותנאים שחשוב להכיר וגם דרכי פעולה יעילות יותר ופחות להבטחת הפיצויים:

יש לך שאלה? לייעוץ ללא עלות השאירו פרטים >>

 

אי כושר מוחלט לעבודה – הגדרה

ההגדרה הרשמית למצב זה היא של עובד או עובדת הנחשבים לבלתי כשירים לחלוטין לעבודתם, בין אם בעקבות תאונה או מחלה וזאת בשיעור של 75% לפחות. אובדן הכושר מגיע יחד עם התניה מפורסמת, לפיה הוא לא רק איננו מסוגל לעבודתו שלו, אלא לכל עבודה סבירה אחרת על סמך ניסיונו, השכלתו וכישוריו.

כמו כן, אם המבוטח לא עבד בעבודה כלשהי עם תחילת אובדן הכושר, הוא ייחשב לבלתי כשיר לעבודה באופן מוחלט וכן כאשר הוא מרותק לביתו בעקבות נכות, מצב סיעודי או התפרצות של מצב נפשי כלשהו.

 

אובדן כושר עבודה (מצב שאיננו מוחלט)

ההגדרה למצב אי הכושר היא כאמור הגדרה מבלבלת מאוד. קיים הבדל רב בין אובדן כושר עבודה זמני וצמית, בין מלא וחלקי ובין אובדן כושר עבודה לבין אובדן כושר עבודה מוחלט.

כעת ננסה לעשות מעט סדר בבלאגן ולהבהיר כיצד מתייחסים לנושא בכל אחת מהגדרותיו:

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו העובד מאבד באופן חלקי או מלא, כתוצאה ממחלה או תאונה את יכולתו האישית לעבוד ולהתפרנס מעבודתו בצורה סבירה או כזו התואמת לימים שקדמו לפגיעה.

אובדן כושר עבודה הוא מצב זמני או קבוע ובעל חומרת פגיעה משתנה מאדם לאדם: 

ישנם מקרים שבהם הנפגע לא מסוגל לעבוד במקצוע השגרתי שלו אך מסוגל לעבודה אחרת כלשהי. במקרים אחרים, אובדן כושר העבודה מוחלט כך שלא ניתן לעבוד בשום עבודה משום סוג שהוא.

 

הגופים המפצים בגין אי כושר מוחלט לעבודה

עקרונית קיימים שני גופים המספקים פיצוי במקרים אלו והם המוסד לביטוח הלאומי המספק תשלום של דמי פגיעה וקצבת נכות מעבודה וכן חברת הביטוח הפרטית המבטחת את העובד בביטוח אובדן כושר עבודה, נכות מעבודה או במסגרת קרן הפנסיה וביטוח המנהלים הכוללים רכיב ביטוחי זהה.

למעשה, סוגיית אי הכושר היא אחת הסיבות שבגללן הוטלה חובת הפנסיה על מעסיקים (חוק פנסיה חובה) שכן כל עובד יקבל כעת הגנה רלוונטית למקרה של אי כושר ופיצויים בהתאם למצבו.

 

אי כושר עבודה מלא וחלקי

מצב של אובדן כושר עבודה מלא, הוא אכן מצב של אי כושר מוחלט לעבודה. בשפת הביטוח הלאומי מצב זה קרוי "דרגת אי כושר מלאה" ומזכה ב-100% נכות.

בחברות הביטוח לרבות קרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים, מצב זה מזכה באובדן כושר של 75% (לעתים גם 70% בלבד) כך שקיימים 25% פחות מעבודה כפי שבוצעה עד לפגיעה עצמה ולפיכך ניתן לתבוע ולקבל פיצויים בגין אובדן כושר העבודה.

במצב של אי כושר עבודה חלקי, מדובר בנפגע שמסוגל להמשיך לעבוד במתכונת מסוימת, אך היא בוודאות תהיה שונה מזו שהעובד עבד בה טרם פגיעתו.

אובדן כושר עבודה חלקי הוא מצב מגביל למדי, שכן העובד נאלץ לעבוד אך בהיקף שעתי נמוך בהרבה, בתחום עם אחריות מופחתת או בסוג שונה של עבודה – מצבים שמובילים בהכרח לירידה משמעותית בשכר.

 

אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה

קרן הפנסיה של כל אחד מהשכירים והעצמאיים בישראל מכילה רכיב ביטוחי למקרים של אובדן כושר עבודה. הכיסוי המסופק תחת רכיב זה ניתן למי שסובל מאובדן כושר עבודה חלקי או מלא, ששיעורו 25% ויותר. ההכנסה המבוטחת לשכירים היא הממוצעת בשלושת או 12 החודשים האחרונים – הגבוהה מביניהם. ההכנסה המבוטחת לעצמאיים היא חילוק סכום ההפרשה החודשי ב-16%. יחד עם זאת, הפוליסה קובעת תנאים יחסית אחידים לביטוחי אובדן כושר העבודה ומגדירה שאין לעבור את 75 האחוזים מגובה ההכנסה, שכן במצב כזה היא רשאית לקזז את הסכום הנמסר מטעמה.

קבלת הפיצויים בגין אובדן כושר העבודה מכונים גם פנסיית נכות, המשולמת עד לתחילת קצבת הזקנה במקרה של אובדן כושר מוחלט. בנקודה זו יוכל המבוטח לבחור האם להמשיך לקבל את פנסיית הנכות או להעדיף קצבת זקנה, המלווה גם במענק חד פעמי בגובה 34 קצבאות נכות.

חשוב להדגיש שתביעת אי הכושר מול קרן הפנסיה כרוכה בחלק גדול מהמקרים בעמידה בפני וועדה רפואית מטעמה של חברת הביטוח והיא רשאית לקבל החלטות שאינן מבוססות על אלו שנלקחו במוסד לביטוח הלאומי. החולה יוכל להצייד במסמכים רפואיים ובחוות דעת, להביא רופא מומחה מטעמו, מכר או עורך דין שידברו בשמו.

כמובן שאם תוצאות הוועדה לא היו טובות, ניתן לערער על החלטותיה לוועדה הרפואית העליונה. כאן יבוצע דיון נוסף לעניין אי כושר מוחלט לעבודה, אך החלטתה של וועדה זו סופית ומחייבת ולא יהיה ניתן לערער על קביעותיה בסוגיות רפואיות. אם דרושה החלטה אחרת בנושא שאיננו רפואי, התובע יוכל להגיש ערעור באמצעות עורך דינו לבית הדין לעבודה.

 

כיצד מחושבת הקצבה החודשית בפנסיית הנכות?

ובכן, רוב קרנות הפנסיה החדשות מעמידות את הפנסיה על 75% מההכנסה המבוטחת. אם הפנסיה ישנה יותר ולא נוצרה בשנים האחרונות, היא תחושב כמכפלת נכות המבוטח, השכר המבוטח ושיעור קצבת הזקנה שהייתה נצברת עד גיל הפרישה אלמלא הייתה מתרחשת התאונה שגרמה לאי כושר מוחלט לעבודה.

קרן הפנסיה משלמת את פנסיית הנכות עבור אי כושר מוחלט לעבודה החל מהיום ה-91 לאובדן כושר העבודה על פי חוק, למעט מקרים שבהם נוצרה הרחבה בשם פרנצ'יזה, במסגרתה ניתן לקבל תגמול גם עבור שלושת החודשים הראשונים.

 

סוגי ביטוחים אפשריים לאי כושר מוחלט לעבודה

ביטוח פרטי

ביטוח זה מיועד לעובדים עצמאיים או לאנשים המעוניינים בביטוח פרטי שכזה, המכיל גם כיסוי למקרה מוות וחיסכון פנסיוני.

 

ביטוח מנהלים

ביטוח המנהלים הנחשק כולל בתוכו קצבת זקנה וכיסוי למקרים של אבדן כושר עבודה מקצועי. עלויות ביטוחים אלו מתחלקות בדרך כלל בין המעסיק לעובד.

 

ביטוח קבוצתי

במקומות עבודה או קהילות רבות נהוג ליצור ביטוחים מקצועיים ללא רכיבי חיסכון לגיל פרישה. ביטוחים אלו עשויים להיות רלוונטיים מאוד במצבים של אובדן כושר עבודה או כל מקרה ביטוחי רפואי אחר כמו ביטוח סיעודי, מחלות קשות, נכות מעבודה ועוד.

 

אפשרויות הכיסוי והמלצות נוספות

סוגי הפוליסות הקיימות לאי כושר מוחלט לעבודה הן רבות. ישנן פוליסות שמכסות בגין אובדן כושר מוחלט בלבד ואחרות שיכסו גם מקרים של אובדן כושר חלקי.

ישנן פוליסות שמתנות את קבלת הקצבה באובדן כושר עבודה בכל עיסוק שהוא ואחרות שמתייחסות רק לאובדן הכושר בעיסוק הספציפי של המבוטח.

לאור אלו חשוב לעניין מראש בפוליסה ולהבין מהו הכיסוי הקיים לכם במדויק. אם לתחושתכם הפוליסה הקיימת איננה מתאימה, רצוי לפעול בנושא לפני שיתרחש מקרה מצער ולפעול לשינוי הפוליסה הקיימת.

ניתן לבחור בין אובדן כושר לכל עבודה (קבלת קצבה ללא קשר לעיסוק או סוג אי הכושר), אובדן כושר לעיסוק סביר (כאשר לא ניתן לעבוד בתחום הנוכחי או בעיסוק סביר אחר) וכן אובדן כושר לעיסוק ספציפי (פוליסה עיסוקית).

גובה הכיסוי המסופק הוא עד 75% מהשכר הממוצע לאורך השנה שקדמה לאירוע הביטוח ואם הקצבה תאושר, יתקבל פטור מתשלום הפרמיה במהלך תקופת אובדן הכושר.

המבוטח יוכל לקבל גם את התשלומים שמגיעים לו מהביטוח הלאומי אך בכפוף לקיזוז ולכן חשוב לבדוק באופן אישי את הכללים והתנאים בחברה המבטחת.

תוכן עניינים